A320 tocou o solo do RIOgaleão com rodas na grama, aponta relatório; veja como ocorreu

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O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou nesta semana seu relatório final sobre um grave incidente ocorrido no Rio de Janeiro em 3 de março de 2019, no qual um Airbus A320 tocou o solo com uma das rodas fora do limite lateral da pista ao pousar no aeroporto RIOgaleão, deslocando-se pela grama e causando danos à aeronave. Veja a seguir como tudo ocorreu e quais as conclusões dos investigadores.

Histórico do voo

A aeronave Airbus A320 de matrícula PR-OCW decolou do Aeródromo Internacional Deputado Luís Eduardo Magalhães (SBSV), em Salvador, BA, com destino ao Aeródromo Internacional Antônio Carlos Jobim (SBGL), no Rio de Janeiro, RJ, por volta das 18h45min UTC (15:45 do horário de Brasília), com 6 tripulantes e 162 passageiros a bordo.

O voo em rota de Salvador para o Rio de Janeiro ocorreu sem intercorrências, sendo executado de acordo com o planejamento fornecido pelo Despacho Operacional de Voo da empresa aérea para a tripulação.

Na chegada para o pouso em SBGL, foi executado o procedimento padrão de chegada (STAR) UTBOM 1A e o procedimento para aproximação por instrumento RNAV Z para a pista 15.

Na execução dos procedimentos de descida, a tripulação encontrou situação meteorológica adversa, com a presença de camada de nuvens com o topo a 2.500 pés (760 metros), bem como chuva nas vizinhanças do aeródromo.

Durante a aproximação sob Condições de Voo por Instrumentos (IMC) para a pista 15, os pilotos obtiveram contato visual com a pista de pouso ao cruzar, aproximadamente, 800 pés (244 metros) de altitude. Dessa forma, prosseguiram para o pouso com referências visuais.

Próximo à cabeceira da pista 15, ao cruzar 100 pés (30 metros) de altura, houve a degradação das condições meteorológicas causada por uma forte chuva sobre o aeródromo, aliada a um aumento gradual na componente de vento de través pelo lado esquerdo.

O pouso ocorreu às 20h35min (UTC), à direita do eixo central da pista, após cerca de 900 metros da cabeceira 15. O trem de pouso principal esquerdo tocou dentro dos limites laterais estabelecidos, entretanto o trem de pouso direito tocou fora do limite lateral direito da pista 15.

A aeronave percorreu, aproximadamente, 660 metros fora da pista de pouso, em área gramada dentro dos limites da faixa de pista (STRIP). A tripulação retomou o controle direcional da aeronave, conduzindo-a de volta para o centro da pista.

Imagem: CENIPA

Imagem: CENIPA

Imagem: CENIPA

Imagem: CENIPA

Imagem: CENIPA

O táxi até o pátio ocorreu por meios próprios, mas foi necessária a orientação por meio da viatura FOLLOW-ME (“Siga-me”), devido à deterioração das condições da visibilidade em SBGL.

Todos os passageiros foram desembarcados na posição 20 do pátio de estacionamento, sem registro de ferimentos. A aeronave teve danos substanciais.

Danos à aeronave

Os danos, em sua maioria, na região do dorso da aeronave, foram causados pelo impacto de grande quantidade de lama e detritos durante a saída temporária da pista de pouso.

A avaliação foi realizada pela própria companhia aérea de acordo com o Relatório Técnico de Engenharia ENGSYS-001-2019 recebido pelo CENIPA. Os danos foram assim especificados:

  1. Trem de Pouso de Nariz (Nose Landing Gear – NLG) pneu #1 com cortes (alguns com lona aparente);
  2. Painéis da carenagem da barriga (belly fairing) danificados: 191 BB / 191 AB / 192 AB;
  3. Mossa (afundamento) na fuselagem dianteira, lado esquerdo, próximo ao sensor de ângulo de ataque (Angle of Attack – AOA);
  4. Conjuntos das luzes de pouso (land lights) direita e esquerda muito sujos e fora de posição.
  5. Suportes (brackets) dos Trens de Pouso Principais (Main Landing Gear – MLG) direto e esquerdo, parte inferior, quebrados;
  6. Sensor de temperatura do freio #1 danificado;
  7. Rodas #1 / #3 / #4 do MLG com vários cortes e danos;
  8. Áreas sujas e com acúmulo de lama e grama (perna e compartimento do NLG, pernas e compartimentos do MLG, flap esquerdo, slat direito, porta de carga traseira, pylon (suporte do motor) esquerdo e belly fairing em geral;
  9. Indícios (danos de abrasão) de entrada de lama e grama nos conjuntos de ar condicionado (packs) #1 e #2;
  10. Fuselagem inferior, antes e depois do belly fairing, com vários danos na pintura e arranhados (scratchs);
  11. Antena de VHF #2 com dano na lateral direita;
  12. Porta de carga traseira e porta do compartimento de cargas pequenas (bulk cargo door) com vários danos na pintura e scratchs;
  13. Mangueira hidráulica do Freio #2 do sistema verde (frente) do MLG esquerdo apresentando vazamento;
  14. Tesoura do MLG esquerdo com vários riscos e danos na pintura;
  15. Flaps internos e externos esquerdo e direito com várias mossas e riscos;
  16. Palhetas do Motor #2 com quatro cortes;
  17. Mossa na carenagem do ventilador (Fan Cowl) do Motor #2.
  18. Motor #1 com danos em diversos lugares e componentes.

Imagem: CENIPA

Imagem: CENIPA

Análise

Tratava-se de um voo para transporte regular de passageiros, operado pela Oceanair Linhas Aéreas, de SBSV com destino a SBGL.

A empresa aérea estava operando em conformidade com as especificações operativas emitidas pela autoridade de aviação civil brasileira. Para o voo, todos os procedimentos de despacho operacional foram realizados adequadamente, estando a aeronave dentro dos limites de peso e balanceamento.

A tripulação estava qualificada e com suas habilitações válidas. Os parâmetros de descanso da tripulação, previstos nas legislações brasileiras, foram obedecidos.

A empresa estava passando por uma recuperação judicial e, de acordo com relatos dos funcionários, o clima de trabalho estava sendo afetado por um sentimento de incerteza e apreensão sobre a permanência ou não na companhia, reforçado pela falta de informações mais claras a respeito da situação financeira enfrentada e os seus possíveis desdobramentos.

Diante de um quadro de contenção de despesas, as coordenações de solo, como transporte e hospedagem, passaram a ficar sob a responsabilidade dos tripulantes, uma vez que não havia um setor na empresa dedicado efetivamente a esse assunto.

Comumente, as tripulações se deparavam com a situação de não terem reservas nos hotéis direcionados pela empresa ou ficavam mais de uma hora esperando o transporte de translado para hotel ou aeroporto. Em decorrência desses fatos, a empresa também estava enfrentando uma crise com seus colaboradores internos.

Outros problemas, tais como a redução no quadro de funcionários e atrasos nos pagamentos dos salários, estavam causando constantes problemas de disponibilidade de tripulantes.

Nesse contexto, para o cumprimento da escala, o CCO da empresa fez o acionamento contingencial de todos os seis tripulantes do voo em questão, havendo, inclusive, a necessidade de o copiloto e a chefe de cabine terem que realizar o trecho Guarulhos/Salvador como tripulantes extras, o que acarretou no atraso na apresentação em SBSV.

Diante disso, o copiloto e a chefe de cabine apresentaram-se, diretamente na aeronave PR-OCW, com cerca de uma hora e cinco minutos de atraso em relação ao horário estabelecido no MGO (manual de procedimentos) da empresa (os tripulantes deveriam se apresentar para os voos nacionais uma hora antes do horário previsto para a partida).

A decolagem ocorreu às 18h45min (UTC). A despeito do atraso, todos os procedimentos operacionais do voo foram realizados corretamente e o voo de cruzeiro transcorreu sem intercorrências.

Apesar de as condições meteorológicas se mostrarem bastante degradadas na região do Rio de Janeiro no momento da chegada, em nenhum momento elas ficaram abaixo dos mínimos preconizados pelo MGO da empresa, bem como em todas as legislações pertinentes sobre o tema.

Às 20h23min45s (UTC), a tripulação foi informada pelo controle de aproximação do Rio de Janeiro (APP RJ) de que SBGL encontrava-se com 3.000 metros de visibilidade, chuva forte e trovoada, e a tripulação avaliou que, de acordo com as normas da empresa, era possível prosseguir na aproximação.

De acordo com o comandante, por um instante, ele chegou a considerar as implicações de seguir para uma alternativa diante da situação que a empresa estava passando. Entretanto, afirmou que esse fato não foi determinante para a tomada de decisão de prosseguir para o pouso em SBGL. Para ele, apesar da piora nas condições meteorológicas, era possível continuar o procedimento de pouso.

De acordo com os relatos e a análise dos dados da descida, a aeronave realizou uma aproximação estabilizada até, aproximadamente, 490 pés (149 metros), quando ocorreu uma mudança significativa do vento, que passou a soprar a 139° de direção com 9 nós (16,6 km/h) de intensidade.

O comandante chegou a identificar e anunciar, cruzando aproximadamente 100 pés (30 metros) de altura, que a aeronave estava fora do eixo da pista. O copiloto confirmou essa informação, demonstrando que estava ciente da situação operacional.

O FCTM (manual de treinamento da tripulação) estabelecia que as correções, controle lateral e direcional da aeronave durante a final, em condições de vento cruzado, deveriam ser por meio da técnica “crabbed approach wing-level” (aproximação caranguejada com asas niveladas). Dessa forma, verificou-se que as ações iniciais do comandante corresponderam ao preconizado no FCTM.

Contudo, a aeronave não estava mais voando em direção à faixa central da pista e as correções não foram suficientes para reconduzir a aeronave para o centro do eixo. Diante da situação, o copiloto não cogitou interferir no comando da aeronave porque, segundo seu relato, ele considerou que não era uma situação de incapacitação do piloto em comando e confiou na informação do comandante de que estava corrigindo a posição.

A incerteza no tocante à eficácia da correção do eixo de aproximação com o centro da pista, aliada à piora súbita das condições de visibilidade, causada pelo aumento da intensidade da chuva, bem como pela mudança na direção do vento para o través esquerdo e o aumento da sua intensidade, levaram o comandante a atuar com maior amplitude nos comandos no intuito de tentar corrigir a tendência de derivação à direita que estava cada vez mais acentuada.

Soma-se a essa ação o fato de a aeronave ter sobrevoado a cabeceira a 80 pés (24 metros) de altura, resultando no cruzamento da marca de 1.000 pés (305 metros) da pista, ainda voando, com 46 pés (14 metros) de altura, velocidade de 138 nós (255 km/h) e razão de descida de 480 pés/min (146 metros/min). Nesse momento, o vento marcava a direção de 120º com intensidade de 12 nós (22 km/h).

A 30pés (9 metros) de altura, o copiloto realizou novo callout (aviso de voz) com relação ao alinhamento da aeronave, porém, não houve mais nenhuma resposta do comandante.

A partir desse momento, as condições meteorológicas se degradaram ainda mais, com o aumento da intensidade da chuva sobre o aeródromo, a ponto de prejudicar a visão periférica dos pilotos, comprometendo a exata noção de profundidade da aeronave em relação à pista.

Dos dados estudados, pôde-se afirmar que, durante a fase final de aproximação, a partir do momento 20h31min07s (UTC), já voando abaixo de 100 pés (30 metros) de altura, observou-se que a tripulação tinha exata noção de que a aeronave se encontrava fora do eixo central da pista.

Contudo, não houve a percepção de que essa situação conduziria a aproximação para uma condição desestabilizada.

De acordo com o FCTM, a arremetida deveria ser realizada caso os parâmetros de aproximação estabilizada não fossem mantidos até o pouso. Esse documento estabelecia que uma arremetida próxima ao solo poderia ser considerada a qualquer tempo. Entretanto, alertava para o fato de que a manobra não deveria ser executada após o piloto em comando selecionar o uso dos reversores.

O copiloto informou por diversas vezes que a aeronave estava fora do eixo da pista. O comandante cotejou (respondeu afirmativamente) a correção algumas vezes, contudo, não houve a atuação de forma efetiva nos comandos de voo para corrigir essa situação. Em nenhum momento houve o callout para início do procedimento de aproximação perdida (arremetida).

Por estar próximo ao solo, já sobrevoando a pista, o comandante não considerou a possibilidade descontinuar o pouso e prosseguir para a alternativa como uma ação viável. Ele informou estar “commited to land” (sic) (comprometido com o pouso) e que, para evitar um pouso mais pesado (pouso duro), foi modulando o flare (arredondamento) com o empuxo dos motores.

Diante dos fatos acima descritos, dois pontos devem ser considerados. O primeiro refere-se à não aplicação do procedimento sugerido no FCTM para situação de aeronave desestabilizada para pouso.

Embora os tripulantes estivessem com seus treinamentos em dia e os considerassem adequados, é possível supor que a não aplicação dos procedimentos recomendados nos manuais do operador e do fabricante da aeronave decorreu da não compreensão da condição de desestabilização, uma vez que identificaram o desvio lateral da aeronave e nele mantiveram o foco até o pouso.

Outro ponto a se considerar, relaciona-se ao ambiente interno que existia na organização, decorrente da crise financeira enfrentada. O clima, como mencionado, era de apreensão e incerteza quanto ao que poderia acontecer com a empresa e seus colaboradores.

Dessa maneira, o cenário da empresa coexistia com o cenário adverso da ocorrência e as implicações de se optar por uma arremetida. É fato que, caso optassem em seguir para a alternativa prevista, essa decisão resultaria em um aumento de gastos por parte da empresa para cobrir a assistência obrigatória aos passageiros.

Além disso, supõe-se que a empresa também poderia encontrar dificuldades na alocação desses passageiros por ser um período de muita movimentação turística no local da alternativa, o que representaria mais uma adição de problemas a um cenário que já era de crise.

Apesar de o comandante não ter reconhecido essa situação como um fator decisivo para prosseguir para a aproximação e para o pouso, esses fatores podem ter exercido influência no processo decisório, mesmo que de modo não voluntário, levando-o a tentar até o último instante corrigir a aeronave ainda que sem resposta e com condições meteorológicas bastante degradadas.

Esse cenário, no qual não houve a identificação de uma condição de aproximação desestabilizada por parte dos pilotos, aliado a fatores organizacionais acima descritos, resultou na não execução de uma arremetida em voo e, ao cruzar 20 pés (6 metros) de altura, o comandante reduziu os manetes para idle (potência mínima), mantendo o pitch (ângulo de elevação do nariz) variando entre 4º e 5º cabrados (para cima) e asas niveladas com a intenção de pousar a aeronave.

O pouso ocorreu sob condições meteorológicas desfavoráveis, causadas por forte chuva sobre o campo e variação repentina na direção e intensidade do vento de superfície.

No momento exato do toque, o vento calculado pelo sistema de navegação da aeronave indicava direção de 057º com intensidade de 19 nós (35 km/h).

O contato da aeronave com o solo ocorreu cerca de 916 metros distante da cabeceira 15, com o trem de pouso principal direito fora dos limites laterais da pista, velocidade de 121 nós (224 km/h), razão de descida de 400 pés/min (122 metros/min), proa magnética 140º e trajetória de voo 149º.

Após o toque, a aeronave percorreu 668 metros fora da pista de pouso. O comandante recuperou o controle da aeronave e reconduziu-a para dentro dos limites internos da pista 15.

Analisando as condições da pista, a equipe de investigação concluiu que ela oferecia todas as condições necessárias para que a aeronave realizasse o pouso, portanto, foi descartada sua contribuição para a ocorrência.

A aeronave livrou a pista pela taxiway “E” e estacionou na posição 20 do pátio 1.

A tripulação não informou o evento envolvendo pouso fora da pista aos órgãos de controle de tráfego aéreo, tampouco a corrida após o pouso sucedida na lateral direita da pista 15.

De acordo com os tripulantes, não havia procedimento padronizado pela empresa para esse tipo de reporte. O AQD (banco de dados de qualidade da aviação) previa apenas que esse tipo de ocorrência fosse reportada imediatamente para a empresa.

Dessa forma, os órgãos de controle não tomaram ciência do fato imediatamente e, por isso, não foi possível informá-lo para as equipes do Centro de Operações RIOgaleão, da supervisão de pátios e pistas ou, ainda, do Centro de Emergência e Segurança.

A supervisão de pátios e pistas, ao receber o voo O66227 na posição 20 do pátio 1, foi comunicada pelo mecânico da empresa aérea sobre a presença de grama presa na fuselagem inferior e nos trens de pouso da aeronave. Assim, a supervisão solicitou a inspeção das pistas 10/28 e 15/33.

A fiscalização localizou grama e pedaços de asfalto no lado direito da pista 15, entre as pistas de táxi C e D, com marcas do pneu da aeronave. Após a confirmação do evento pela supervisão, a concessionária procedeu à limpeza da pista 15/33 de acordo com os procedimentos previstos e a operação normal foi restabelecida às 21h00min (UTC) do dia 4 de março de 2019.

Conclusões

O relatório aponta os seguintes fatores contribuintes para a ocorrência:

– Aplicação dos comandos – contribuiu

As correções aplicadas aos comandos de voo, no intuito de controlar a tendência de desvio lateral da aeronave para a direita em relação ao centro da pista 15 de SBGL, não foram suficientes para cessar esse movimento, tampouco para reconduzir a aeronave para o eixo central de voo.

Por consequência, a aeronave tocou o solo com o trem de pouso principal direito fora dos limites laterais da pista de pouso.

– Clima organizacional – indeterminado

Ao considerar o clima organizacional presente na empresa na época da ocorrência, é possível que esse cenário tenha exercido influência nas avaliações e consequentemente na decisão da tripulação de prosseguir com a execução do pouso, apesar das condições adversas encontradas.

– Condições meteorológicas adversas – contribuiu

A mudança significativa na direção e intensidade do vento na curta final, que passou a soprar de través esquerdo, e o aumento da intensidade da chuva sobre o aeródromo, que prejudicou a visão periférica dos pilotos e comprometeu a exata noção de profundidade da aeronave em relação à pista, contribuíram para o movimento de derivação da aeronave para a lateral direita da pista de pouso 15 de SBGL.

– Coordenação de cabine (CRM) – contribuiu

Quando a aeronave voava abaixo de 100 pés de altura, o copiloto realizou diversos callouts informando que a aeronave estava fora do eixo da pista. O comandante cotejou os primeiros, entretanto, a partir de certo momento, não mais atendeu apropriadamente aos callouts do copiloto e prosseguiu para o pouso, a despeito dos seguidos alertas recebidos.

O copiloto, mesmo percebendo que as correções do comandante não eram suficientes para controlar a aeronave e retorná-la ao eixo central da pista, não solicitou ao comandante, de forma mais assertiva a execução de uma arremetida em voo.

Isso denotou que os tripulantes tinham informações suficientes para descontinuar o pouso, mas optaram por não utilizar esse recurso, o que contribuiu para a ocorrência.

– Julgamento de pilotagem – contribuiu

Houve uma avaliação incompleta das condições de voo da aeronave. Uma vez detectada a tendência de desvio lateral para a direita do eixo central da pista, os pilotos julgaram ser possível corrigir essa tendência a tempo de realizar o pouso de forma segura, o que contribuiu para o desfecho da ocorrência.

– Percepção – contribuiu

A manutenção do foco no desvio lateral da aeronave interferiu na identificação de outras variáveis presentes, como a condição de desestabilização e de baixa visibilidade, que poderiam afetar a realização do pouso de modo seguro. Assim, essa percepção seletiva, reforçada pela expectativa de concluir o pouso no local de destino, contribuiu para o desfecho dessa ocorrência.

– Planejamento gerencial – indeterminado

Todos os tripulantes do voo O66227 foram acionados para a missão atendendo a escala de sobreaviso. O acionamento do copiloto e da chefe de cabine não aderiu ao estabelecido no MGO da empresa, consequentemente, ambos apresentaram-se com atraso para o comandante da aeronave.

A decolagem do voo O66227 ocorreu 30 minutos após o programado. É possível considerar que a decolagem atrasada de Salvador para o Rio de Janeiro tenha exercido influência negativa nas avaliações e na decisão da tripulação de prosseguir com a execução do pouso.

– Processo decisório – contribuiu

Houve uma análise comprometida das informações disponíveis aos tripulantes, de modo que a condição de desestabilização da aeronave não foi considerada, bem como a degradação meteorológica na curta final, culminando na decisão de tentar corrigir a aeronave até o último instante, ainda que sem resposta, e prosseguir com o pouso em SBGL.

Aspectos adicionais sobre a investigação podem ser conferidos no relatório original clicando aqui.

Informações do CENIPA

Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

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