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Incidente com Boeings 737 da Mango e Comair: relatório aponta falha de tripulação

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A Autoridade de Aviação Civil da África do Sul (SACAA) divulgou, na última quarta-feira dia 06 de maio, relatório final sobre a colisão em solo envolvendo dois Boeings 737-800, um pertencente à Mango Airlines e outro à Comair Airways.

Boeing 737-800 da Mango Airlines, ZS-SJH, envolvida no incidente em solo.

O fato ocorreu no Aeroporto Internacional Oliver Tambo (FAOR), em Joanesburgo, na África do Sul, no dia 19 de abril de 2019.

A aeronave da Mango Airlines, de matrícula ZS-SJH, realizava o voo JE-1049 com destino ao Aeroporto Internacional da Cidade do Cabo (FACT), na África do Sul, com 183 passageiros e 6 tripulantes a bordo.

Por sua vez, a aeronave da Comair Airways, de matrícula ZS-ZWV, realizava o voo MN-219 com destino ao Aeroporto Internacional King Shaka (FALE), na cidade de Durban, África do Sul, com 131 passageiros e 7 tripulantes a bordo.

Na data acima, ambas aeronaves taxiavam para fazer a decolagem na pista 21R, quando o 737-800 da Mango, deslocando-se pela taxiway A, colidiu com a aeronave 737-800 da Comair, que se mantinha em espera na intersecção N, que liga a taxiway A à pista principal 21R.

O winglet da asa direita do 737 da Mango se chocou com o profundor esquerdo do 737 da Comair.  Ambas as aeronaves sofreram danos nos respectivos componentes.

O 737 da Mango retornou para o pátio de estacionamento, enquanto o avião da Comair prosseguiu com a decolagem para Durban, chegando ao destino sem incidentes.

A ocorrência foi considerada como incidente pela SACAA.

O que ocorreu?

Quando ambas as aeronaves realizavam o taxi para decolagem, a Torre de Controle solicitou à aeronave da Comair (ZS-ZWV) que aguardasse antes da intersecção E a passagem do 737 da Mango (ZS-SJH).

Essa instrução foi dada ao Comair porque o Mango havia solicitado à Torre de Controle procedimento de decolagem utilizando toda extensão da pista 21R, enquanto o Comair decolaria ingressando à pista pela intersecção N. Assim, o Mango seria colocado na frente do Comair na taxiway A.

Veja na imagem a seguir a posição do Comair em verde parado na taxiway A antes da intersecção com a E, e a trajetória azul que o Mango faria para entrar na frente dele.

A posição de parada do Comair (verde) e, no tracejado azul, a instrução do Controle para a o Mango – Fonte: SACAA Final Report

Porém, a aeronave da Mango, ao invés de acessar a taxiway A pela E conforme instruído pela Torre, o fez pela F (linha vermelha na imagem acima), acabando por se posicionar atrás da aeronave da Comair.

Ao perceber o procedimento do 737 da Mango, a Torre de Controle instruiu à aeronave da Comair que prosseguisse pela taxiway A até sair à direita na intersecção N, uma vez que a aeronave da Mango estava agora atrás.

Mais à frente, a aeronave da Comair parou na N, e o controlador da Torre deu, então, ao avião da Mango a opção para que este saísse da taxiway A para o pátio Delta à esquerda, a fim de evitar uma possível colisão. Na sequência ele poderia retornar para a taxiway A e prosseguir até o ponto de espera da cabeceira da pista 21R.

Veja na imagem abaixo a posição do Comair (verde) parado na N, e o percurso em laranja que foi sugerido ao Mango.

Em tracejado laranja a opção fornecida para o 737 da Mango, para evitar a passagem próxima do 737 da Comair – Fonte: SACAA Final Report

A instrução foi confirmada pelo 737 da Mango, porém, sua tripulação continuou o táxi pela taxiway A.

Alguns minutos depois, o comandante do 737 da Comair informou à Torre que, quando a aeronave da Mango passou por trás de sua aeronave, sentiu uma espécie de solavanco em seu avião. Como não tinha certeza de haver ocorrido o contato entre as aeronaves, o Comandante requisitou à Torre de Controle que verificasse junto ao 737 da Mango se algo foi sentido pela sua tripulação.

Ponto de contato entre as aeronaves – Fonte: SACAA Final Report

Contatado pelo Controle de Solo, o 737 da Mango respondeu que não havia ocorrido contato entre as aeronaves, acrescentando que a única coisa percebida pela tripulação foram os solavancos costumeiros provocados durante o taxiamento da aeronave pela pista.

Em seguida o Controle de Solo ainda questionou a aeronave da Mango se ela havia seguido pelo pátio D, conforme sugerido. A resposta foi negativa, informando que havia prosseguido seu táxi atrás da aeronave da Comair.

Após a confirmação pela Torre, ao 737 da Comair, que a tripulação da aeronave da Mango informou não ter ocorrido toque entre as aeronaves, o comandante do Comair julgou que o solavanco sentido em seu avião foi provocado pela descarga de gases do motor (jet blast) do avião da Mango na cauda de sua aeronave.

Pouco depois, informando não ter mais certeza de haver ocorrido ou não o contato entre as aeronaves, o 737 da Mango solicitou ao Controle de Solo retorno para o pátio, para uma inspeção na aeronave. Isso se deu praticamente no mesmo momento em que a aeronave da Comair decolava.

Ao realizar a inspeção visual na aeronave, o técnico de manutenção da Mango identificou danos no revestimento do winglet da asa direita da aeronave, sendo então confirmada a ocorrência da colisão no solo entre as aeronaves.

Dano no winglet da asa direita do 737 da Mango Airlines – Fonte: SACAA Final Report

Detalhe do dano no winglet – Fonte: SACAA Final Report

A aeronave da Comair não reportou qualquer problema durante o voo, e somente fiou sabendo dos danos na aeronave da Mango na aproximação do Aeroporto Internacional King Shaka. Após a conclusão do voo, o pessoal Técnico da Comair constatou, em inspeção, que um descarregador de estática no profundor esquerdo da aeronave estava dobrado e a parte de trás da ponta do estabilizador horizontal esquerdo estava danificada.

Descarregador de estática do 737 da Comair dobrado – Fonte: SACAA Final Report

Detalhe do dano no profundor esquerdo do 737 da Comair – Fonte: The Aviation Herald

Nas entrevistas realizadas pelos investigadores da SACAA, o Comandante do 737 da Mango reportou que ele havia recebido a autorização da Torre de Controle para seguir pela taxiway A e decolar pela pista 21R, e que o 737 da Comair estava na intersecção N e lhe foi dada a opção de contornar pelo pátio D.

Com as informações disponíveis, supôs que sua aeronave decolaria antes do 737 da Comair. Como seu voo já estava atrasado e julgando haver espaço para a passagem, decidiu manter-se na taxiway A e passar por trás da aeronave da Comair.

O Copiloto do 737 da Mango confirmou a questão do atraso e frisou que foi efetuado um leve desvio à esquerda ao passar atrás da outra aeronave para evitar o impacto.

O Comandante do 737 da Comair confirmou os procedimentos passados pela Torre de Controle, relatando o episódio da sensação percebida quando o 737 da Mango passou atrás de sua aeronave.

Conclusão do Relatório Final

Durante a análise da ocorrência, para os investigadores não ficou claro porque o Controle deu a opção da passagem pelo pátio D à aeronave da Mango, ao invés de uma instrução para que a aeronave o fizesse. Porém, entenderam que, provavelmente, o Controle não o fez por saber ou presumir que a aeronave da Mango não manobraria de forma insegura ao passar por trás do 737 da Comair.

No Relatório Final da SACAA, os investigadores apontaram como causa provável para o incidente o fato da tripulação do 737 da Mango não seguir a alternativa fornecida pelo Controle de sair da taxiway A, pelo pátio D, de modo a contornar a intersecção N, onde estava na espera a aeronave da Comair.

Como fatores contribuintes, o Relatório Final citou:

  • Falha no cumprimento das instruções e recomendações do Controle de Tráfego Aéreo (ATC);
  • Desvio do Manual de Procedimentos Operacionais Padronizados (SOP) e não cumprimento das instruções do ATC;
  • Imperícia da tripulação do ZS-SJH (Mango);
  • Nível de consciência situacional deficiente da tripulação do ZS-SJH (Mango).

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