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O Australian Transportation Safety Bureau (ATSB), órgão que investiga acidentes e incidentes aeronáuticos na Austrália, emitiu hoje suas considerações finais sobre um grave incidente, que poderia ter consequências sérias após uma aeronave comercial ser liberada com um acessório de operação de solo preso à fuselagem.
Como tudo ocorreu
Em 22 de janeiro de 2019, um jato cargueiro British Aerospace BAe 146-300, registrado sob a matrícula VH-NJZ, estava sendo operado na Austrália pela National Jet Express em um serviço de frete programado entre Melbourne e Brisbane, via Sydney. Por volta das 04:15, horário de verão oriental, VH-NJZ aterrissou em Sydney e saiu da pista para sua operação de carga.
Um engenheiro de manutenção de aeronaves licenciado, empregado pela Cobham Aviation Services, relatou a conclusão do balizamento do NJZ, e a tripulação desligou os motores da aeronave. O engenheiro colocou calços nas rodas do nariz e instruiu a tripulação a liberar o freio de estacionamento. Então posicionou as escadas de embarque na porta dianteira esquerda da cabine e colocou um apoio (ou suporte) de cauda na parte traseira da aeronave.
O apoio da cauda fazia parte do equipamento de apoio em terra do Aeroporto de Sydney, embora houvesse também a opção de usar um suporte de cauda transportado a bordo da aeronave. A função do acessório é evitar que a cauda atinja o chão, caso algum erro seja cometido no procedimento de descarregamento ou carregamento de carga de modo que resulte no deslocamento do CG da aeronave para trás do trem de pouso principal.
O engenheiro relatou abrir a porta de carga inferior traseira, no lado traseiro direito da aeronave, para pegar os protetores a serem instalados nas bordas da porta principal de carga. Ele então esperou que a porta de carga fosse aberta remotamente pelo comandante, instalou os protetores e conduziu uma inspeção visual externa do avião BAe 146. Após a inspeção, o engenheiro iniciou uma breve conversa com a tripulação de voo e retornou sua barraca de apoio para aguardar a conclusão do carregamento pela equipe de solo.
O comandante informou que completou uma inspeção visual externa da aeronave e voltou ao cockpit para planejar o próximo setor para Brisbane com o primeiro oficial (copiloto). Após a conclusão do carregamento pela equipe de solo, o comandante se posicionou no topo da escada de embarque e o engenheiro retornou à aeronave.
O engenheiro removeu os protetores da porta de carga e sinalizou para o comandante começar a abaixar a porta de carga. Depois que a porta de carga foi fechada, o engenheiro verificou visualmente se ela estava nivelado com a fuselagem da aeronave e se as travas estavam corretamente engatadas. Ele então sinalizou ao comandante que a porta havia trancado corretamente, e este respondeu com um sinal de positivo, entrou na aeronave e fechou a porta da cabine.
O engenheiro seguiu para a porta inferior traseira no lado direito da aeronave, guardou os protetores, fechou a porta e trancou-a. Então voltou para a frente da aeronave e deslocou a escada de embarque para longe da fuselagem.
Em seguida, conectou seu fone de ouvido ao conector do nariz da aeronave para se comunicar com a tripulação e removeu os calços das rodas do trem de pouso. Ele assumiu a posição próximo ao nariz da aeronave para iniciar as comunicações com a tripulação de voo para a partida do motor.
O comandante confirmou as comunicações com o engenheiro, e o engenheiro respondeu ‘fechado e trancado, você está livre para os quatro’ (referindo-se à partida dos quatro motores do jato). A tripulação de voo começou a dar partida nos quatro motores. Depois que todos foram acionados com êxito, o engenheiro desconectou o fone de ouvido, fechou o painel de comunicações e entrou em sua barraca para guardar seu fone de ouvido e sua lanterna. Às 04:51, o NJZ taxiou para o ponto de espera Golf, para a decolagem na pista 16R.
Naquele momento, um membro da equipe de terra de uma empresa diferente chegou à barraca com pressa e informou ao engenheiro que o NJZ havia começado a taxiar com o suporte da cauda ainda preso na fuselagem. Saindo da barraca, o engenheiro viu que o NJZ já havia começado a taxiar em direção à pista. O engenheiro começou a perseguir a aeronave a pé e tentou atrair a atenção do comandante, agitando os braços e gritando. Percebendo que não seria capaz de chamar a atenção dos pilotos, juntou-se ao membro da equipe de terra em um veículo rebocador e foi atrás do NJZ.
O engenheiro não tinha um número de contato da Torre de Controle de Sydney e, portanto, não conseguiu informá-los da situação rapidamente. Em vez disso, telefonou para a equipe de apoio de manutenção da National Jet Express e solicitou que entrassem em contato com a tripulação para informá-los da situação. A equipe transmitiu a mensagem para a seção de operações da National Jet Express, que, por sua vez, tentou, sem sucesso, entrar em contato com os dois pilotos por telefone celular.
O engenheiro, percebendo que não pegaria o NJZ antes de entrar na pista, dirigiu-se a um oficial de segurança nas proximidades. Enquanto o engenheiro estava pedindo ao oficial de segurança que contatasse imediatamente a torre via rádio, para impedir que o NJZ decolasse, a aeronave entrou na pista 16R, acelerou e partiu.
O comandante informou que, durante a decolagem, sentiu o telefone vibrar no bolso, mas não respondeu, pois estava concentrado na partida.
Após a decolagem da aeronave, a Torre Sydney fechou o Taxiway Bravo e a pista 16R para permitir uma inspeção visual. Um funcionário da segurança de solo do Aeroporto de Sydney localizou o suporte da cauda em pedaços, tirou fotografias e recuperou os vários componentes.
As fotografias dos componentes do suporte de cauda recuperados foram enviadas para o celular do engenheiro e ele confirmou que a totalidade do suporte de cauda havia sido recuperada. Ele então transmitiu essas informações à equipe de manutenção da National Jet Express, que as repassou ao comandante, que, satisfeito com o fato de todo o apoio de cauda ter se soltado da aeronave, prosseguiu com o voo para Brisbane.
Na chegada a Brisbane, o controle de tráfego aéreo solicitou que o NJZ aterrisse em uma pista secundária, caso houvesse alguma parte residual do suporte da cauda ainda preso à aeronave. A aeronave pousou e parou na pista sem incidentes, e a parte traseira foi inspecionada por um oficial de segurança em terra do Aeroporto de Brisbane. O BAe 146 foi autorizado a taxiar até o pátio. Os engenheiros posteriormente inspecionaram a parte traseira da aeronave e nenhum dano evidente foi encontrado.
Procedimento de despacho do operador
Ao avaliar o manual de operações de terra para aeronaves BAe 146 do operador, a investigação verificou que o mesmo detalha o requisito de comunicação de cabine para terra conforme a lista de verificação de pergunta e resposta de despacho usando o intercomunicador:
| Comandante | Equipe de terra |
| “Cockpit para Solo” | “Solo” |
| “Confirme se todas as portas e painéis de acesso estão fechados e trancados, (e quando aplicável) o suporte da cauda removido e os protetores da porta armazenados” | “Todas as portas e painéis estão fechados e trancados (e quando aplicável) o suporte da cauda está removido e os protetores da porta estão armazenados” |
| “Freios acionados, pronto para remover calços” | “Calços removidos” |
| “Pronto para acionar todos os motores ou os motores 3 & 4, 1 & 2“ conforme apropriado | “Pronto para acionamento”, conforme apropriado |
| “Acionamento concluído, pronto para desconectar” | “Desconectando” |
O engenheiro afirmou que, durante o procedimento do NJZ, antes de guardar os protetores da porta, ele passou pelo suporte da cauda e não o removeu.
O comandante e o engenheiro começaram a lista de verificação necessária antes da partida do motor. Durante essa troca verbal, a lista de verificação foi reduzida para ‘fechado e trancado, você está livre para os quatro’. Imediatamente após o engenheiro desconectar as comunicações da aeronave, ele entrou na barraca de apoio. Ele relatou que isso não lhe deu a oportunidade de ver o suporte da cauda enquanto a aeronave passava taxiando.
Análise de segurança
Durante as verificações antes da partida, a troca verbal entre o comandante e o engenheiro não foi realizada de acordo com a lista de verificação de pergunta e resposta de despacho usando o intercomunicador. Embora isso tenha sido o resultado de ser uma tarefa executada rotineiramente, negligenciou a importância da lista de verificação como controle de risco.
O engenheiro não tinha meios ou procedimentos eficazes para entrar em contato com a aeronave enquanto ela estava taxiando. Apesar disso, ele tentou vários métodos para entrar em contato com a tripulação de voo, mas não conseguiu alertá-los sobre o suporte de cauda ainda estar preso à aeronave antes da decolagem.
Constatações
As constatações a seguir não devem ser interpretadas como atribuindo culpa ou responsabilidade a qualquer organização ou indivíduo em particular, uma vez que o objetivo da investigação é encontrar a causa e evitar que se repita.
- Durante as verificações antes da partida, a lista de verificação completa entre o comandante e o engenheiro não foi concluída. Isso negou a importância da lista de verificação como um controle de risco e resultou em uma oportunidade perdida de identificar que o suporte da cauda ainda estava preso à aeronave antes de partir.
- O engenheiro não tinha meios ou procedimentos eficazes para entrar em contato com a tripulação de voo enquanto a aeronave estava taxiando. Como resultado, a tripulação de voo não foi alertada sobre o erro antes da decolagem.
Ações de segurança
Independentemente de o ATSB identificar ou não problemas de segurança no decorrer de uma investigação, as organizações relevantes podem iniciar proativamente ações de segurança para reduzir seu risco. O ATSB foi avisado da seguinte ação de segurança proativa em resposta a esta ocorrência:
- Após essa ocorrência, em 23 de janeiro de 2019, a Cobham Aviation Services emitiu um Alerta de Segurança para a equipe relevante, destacando o procedimento de despacho, incluindo os requisitos da lista de verificação do cockpit ao solo;
- A Cobham também forneceu números de telefone apropriados da torre de controle à equipe de engenharia em todas as bases operacionais. Isso permite que a equipe entre em contato imediatamente com a torre, se necessário;
- Cobham também enviou um e-mail a todos os pilotos da empresa, destacando ainda mais o procedimento de despacho. Isso incluía o requisito de que, quando o suporte da cauda próprio da aeronave não fosse usado, o suporte da cauda do equipamento de apoio de terra estivesse visível para a tripulação antes da expedição da aeronave.
Informações oficiais do Australian Transportation Safety Bureau
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