Boeing 747 e 777 quase bateram a 33 mil pés por uso incorreto de linguagem, aponta relatório

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Avião Boeing 747-400F National Airlines Cargo
Boeing 747-400 da National Air Cargo – Imagem: Aero Icarus from Zürich, Switzerland / CC BY-SA

A autoridade de investigação de acidentes e incidentes da aviação civil da Índia (DGCA – Directorate General of Civil Aviation) emitiu suas conclusões a respeito de um grave incidente no qual um Boeing 747 esteve muito próximo de colidir com um Boeing 777 a uma altitude de 33 mil pés (10 quilômetros) em dezembro de 2018.

Segundo a DGCA, o uso incorreto da linguagem padrão de comunicação entre piloto e controlador de tráfego aéreo foi o principal fator contribuinte. Veja a seguir mais detalhes sobre como tudo ocorreu.

Avião Boeing 777-300 KLM
Boeing 777-300ER da KLM – Imagem: ltdccba / CC BY-SA

O incidente

O Boeing 747-400 registrado sob a matrícula N919CA, operado pela NAC – National Air Cargo e realizando o voo de número NCR840 de Bagram (Afeganistão) para Hong Kong (China) em 23 de dezembro de 2018, estava subindo para o nível de voo FL310 (31 mil pés) próximo a Delhi (Índia) quando a tripulação solicitou subir para o FL350.

O Controle de Tráfego Aéreo (ATC) respondeu dizendo para aguardar, porém, informando que o FL350 estava disponível. A aeronave começou a subir imediatamente para o FL350.

Enquanto isso, o Boeing 777-300 de registro PH-BVB, operado pela KLM e realizando o voo de número KLM875 de Amsterdã (Holanda) para Bangkok, estava mantendo o FL330 exatamente acima do Jumbo da NAC.

Além dele, outro Boeing 777-300, da Eva Air e registrado como B-16716, realizando o voo EVA061 de Bangkok (Tailândia) para Viena (Áustria), estava em rota no FL320 na mesma aerovia, porém na direção oposta.

Quando o 747 começou a subir, um alerta de risco de colisão foi ativado na mesa do controlador, que, em resposta, orientou imediatamente o 747 a virar à esquerda para fora da aerovia, além de, por precaução, orientar o 777 da Eva Air também a virar para a esquerda.

Avisos dos TCAS (equipamentos a bordo das aeronaves, que monitoram e avisam os pilotos sobre riscos de colisão) também ocorreram entre o 747 e os outros dois 777.

O Jumbo atingiu o nível máximo FL330 antes de começar a descer novamente, já voando no novo rumo à esquerda, e posteriormente foi liberado para subir ao FL350. Os dois 777 mantiveram suas altitudes.

De acordo com os dados de posição ADS-B, a separação entre o voo da NAC e o da KLM foi reduzida até 0 pés na vertical e 2,2 milhas náuticas (3,7 quilômetros) na horizontal às 05h04min43s local (23h34min43s UTC).

Levantamento dos investigadores

O Boeing 747 (NCR840), voando na rota M890, estabeleceu contato de rádio com o ATC e estava mantendo o FL310. O KLM875 estava mantendo o FL330 na mesma rota. O EVA061 era tráfego contrário na rota, mantendo o FL320.

Às 23:32:40 UTC, o NCR840 solicitou a subida para o FL390 enquanto o EVA061 estava a 40 milhas náuticas dele e o KLM875 estava logo acima, no FL330. O controlador pediu ao NCR840 para “AGUARDAR”.

No entanto, às 23:32:56 UTC, o controlador informou ao NCR840 “NÍVEL DISPONÍVEL TRÊS CINCO ZERO”. Esta informação foi interpretada pelo NCR840 como autorização para subir ao FL350. O piloto do NCR840 confirmou e repetiu dizendo “ENTENDIDO, TRÊS CINCO ZERO PARA O NCR”.

Posteriormente, o controlador instruiu “AGUARDE PARA MAIS ALTO” (“STANDBY FOR HIGHER“).

Análise das comunicações

A informação sobre a disponibilidade do FL350 sem perguntar sobre a intenção do NCR840 de aceitar este nível, ou uma clara confirmação à ação, deixou uma lacuna na comunicação, com a chance de má interpretação.

A frase padrão para dar autorização para subida seria “SUBA PARA (Nível)”. Apesar de o controlador não dar a autorização usando essa fraseologia padrão, ele usou “NÍVEL DISPONÍVEL TRÊS CINCO ZERO” em linguagem simples para fornecer ao NCR840 uma informação que ele não havia solicitado.

Devido ao “Viés de confirmação”, o NCR840 interpretou esta informação como disponibilidade do FL350 para ele e permissão para subir. A resposta do NCR840, “ENTENDIDO, TRÊS CINCO ZERO PARA O NCR”, indica claramente que o NCR840 não entendeu bem a mensagem.

O controlador foi questionado a confirmar se a liberação ou instrução foi corretamente reconhecida, repetindo a orientação, porém, ele não corrigiu o NCR840 e, em vez disso, deu a instrução “AGUARDE PARA MAIS ALTO”, o que fortaleceu ainda mais o mal-entendido, visto que foi interpretado pelo NCR840 que ele deveria subir até o FL350 e aguardar para o FL390.

Análise dos equipamentos de alerta

A aeronave B747-400 (NCR840) é equipada com display de TCAS no Display de Navegação. O display TCAS indicaria o tráfego que estava a apenas 2.000 pés acima da aeronave no FL330 (KLM875). A tripulação deveria estar ciente da proximidade do tráfego monitorando seu Display de Navegação.

Quando o NCR840 começou a subir, o aviso de Conflito Previsto entre o EVA061 e o NCR840 foi disparado às 23:33:28 UTC, assim que o NCR840 subiu para o FL311. O controlador instruiu o NCR840 a virar à esquerda, no rumo 090°.

Trajetórias e altitudes dos três jatos – Imagem: AvHerald / Google Earth

Análise das ações da tripulação

O piloto que comandava algum tempo antes o NCR840 e que havia trocado de assento com o segundo copiloto, estava sentado no assento do observador no momento do incidente e foi ele quem desconectou a aceleração automática e o piloto automático, e, ao mesmo tempo, reduziu o empuxo e iniciou uma curva descendente à esquerda.

A investigação não compreendeu a incapacidade dos dois tripulantes sentados nos assentos de comando em realizar de imediato as ações necessárias.

As ações do piloto observador no NCR840 aumentaram a separação entre as aeronaves, porém, a intervenção de controle de um piloto no assento do observador e a esteira de turbulência encontrada ao se aproximar da outra aeronave têm o potencial de resultar em uma trajetória de voo perigosa.

Causa provável e fator contribuinte

Como causa provável do incidente, o relatório indica:

– Uso incorreto de uma linguagem simples ao passar informações para a aeronave, ao invés da linguagem padrão, o que levou a um “viés de confirmação” e a um entendimento incorreto do aviso do ATC.

Além disso, como fator contribuinte para o incidente, a investigação aponta:

– A falta de consciência situacional da tripulação do NCR840.

Informações pelo The Aviation Herald

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Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

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