O relatório final de um grave incidente foi publicado nesta semana pelo BEA, órgão de investigação e análise de segurança da aviação civil da França, revelando que um Boeing 787 da United Airlines que se aproximava para o pouso passou apenas 90 metros acima de um Airbus A320 da EasyJet que estava na cabeceira da pista para a decolagem.
Segundo o relatório, no dia da ocorrência, 20 de julho do ano passado, estavam sendo realizados pousos pela pista 09L (09 da esquerda) e decolagens na pista 09R (09 da direita) do Aeroporto Internacional de Paris (CDG).
O controlador na posição LOC (na torre norte) foi instalado na posição LOC NE pois as telas usada para o controle na posição LOC NW não puderam ser ligada pelos controladores. Da posição LOC NE, o controlador não tem contato visual direto com as cabeceiras das pistas 09.
Poucos minutos antes do evento, dois aviões pousaram na pista 09L e mantiveram sua posição na taxiway antes de cruzar a pista 09R devido ao pouso de um Boeing 787 da Air France na pista 09R.
Outros dois aviões estavam no ponto de espera D5, incluindo o Airbus A320 da EasyJet, pronto para entrar na pista 09R para decolar.
No primeiro contato com a tripulação do Boeing 787 da United Airlines em uma aproximação ILS (por instrumentos) para a pista 09L, o controlador na posição LOC se equivocou e liberou a tripulação para pousar na pista 09R em vez da pista 09L.
A tripulação, desejando dissipar a dúvida sobre esta autorização que implicava para eles a realização de um desvio para a pista ao lado, cotejou (repetiu) a autorização de pouso, adicionando em particular as palavras “Entende desvio para a 09 à direita” enquanto esperava por uma possível correção da instrução pelo controlador.
O controlador não se atentou às mensagens da tripulação e nada respondeu. A tripulação então continuou a aproximação final com o desvio, em pilotagem manual, em direção à pista 09R.
Em seguida, o controlador liberou a tripulação do Airbus A320 da EasyJet para alinhar na pista 09R. A tripulação verificou se o eixo de aproximação final para a pista 09R estava livre e viu o Boeing 787, que estimaram estar alinhado na pista 09L.
Eles começaram a se deslocar para a cabeceira, mas, antes de virarem para alinhar com a linha central da pista, verificaram a aproximação final do 09R uma última vez e viram o Boeing 787 realizando o desvio para a pista 09R. Nesse momento, o avião estava a uma altura de 300 pés (cerca de 90 metros) e 1.300 metro (0,7 milha náutica) da cabeceira.
Eles questionaram o controlador sobre a presença do Boeing 787 na final e, diante da iminência de uma potencial colisão, pediram aos pilotos da United na final para arremeterem.
A tripulação do Boeing 787, tendo visualizado o Airbus A320 na pista, abortou sua aproximação. Ao mesmo tempo, o controlador confirmou a instrução “go-around” de arremetida e os alarmes de risco de colisão foram disparados.
O Boeing 787 passou sobre o Airbus A320 a uma altura de aproximadamente 300 pés / 90 metros.
Fatores Contribuintes
Após a investigação, o BEA descreve que os fatores contribuintes que podem ter levado ao equívoco da emissão da autorização de pouso em uma pista ocupada e à falta de verificação da mensagem dos pilotos pelo controlador são os seguintes:
– A gestão naquele momento do tráfego pelo controlador, principalmente na pista 09R (um pouso, duas decolagens e dois cruzamentos desta pista);
– A preocupação do controlador em relação à mudança de posição para a posição LOC NE;
– A falta de prática do controlador, devido à diminuição do tráfego durante o período de crise de saúde da COVID-19;
– O uso da frase não padronizada “Entende” pela tripulação do Boeing 787, em detrimento da frase padrão “Confirmar”, que poderia ter atraído mais atenção do controlador.
A posição LOC NE na torre de controle, normalmente ocupada por um controlador LOC em uma configuração voltada para o leste (cabeceiras 27), inicialmente não estava ocupada. Devido ao uso como alternativa para a posição LOC NW, o controlador não tinha contato direto com as cabeceiras 09. Esta situação pode ter contribuído para a falha em identificar a mudança de curso durante a aproximação final do Boeing 787 e o conflito resultante com o Airbus A320 liberado para alinhar na mesma pista.
A vigilância das duas tripulações, em particular a verificação pela tripulação do Airbus A320 do eixo final antes do alinhamento e a identificação pela tripulação do Boeing 787 da aeronave alinhando na pista, ajudou a evitar uma potencial colisão de pista.
Medidas tomadas
Após o evento, o Air Navigation Service (SNA) no aeródromo Paris-CDG criou um grupo de trabalho relacionado às funções e responsabilidades do controlador na posição COOR LOC.
As conclusões deste grupo de trabalho levaram à produção de uma instrução operacional com efeito em 22 de abril de 2021 e especificando as funções e responsabilidades do controlador na posição COOR LOC, agora chamado LOC assistente (ASS LOC):
– Coordenação;
– Facilitar o trabalho do controlador na posição LOC;
– Monitoramento de tráfego.
Neste último ponto, a instrução detalha:
“Quando as tarefas de coordenação e facilitação encontram indisponibilidades, o controlador na posição ASS LOC garante uma vigilância visual da situação de controle, bem como uma vigilância da frequência da torre.
Este monitoramento de tráfego pelo controlador na posição ASS LOC é adicional ao do controlador na posição LOC, que permanece o único responsável por verificar os tráfegos e da transmissão da versão correta dos elementos em questão”.
A instrução também especifica que a posição ASS LOC é armada (ou seja, posição de controle ativada) assim que a sala de aproximação é aberta.
Para acessar na íntegra o relatório com todos os detalhes da investigação, clique aqui.
