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No início deste ano, apresentamos um grave acidente, ocorrido no dia 13 de janeiro de 2020, no qual um membro de uma tripulação de cabine ficou ferido ao cair de uma aeronave Airbus A320.
Na ocasião, o Conselho Finlandês de Investigação de Acidentes (OTKES) havia iniciado sua investigação sobre a ocorrência, que se deu em Helsinque com a aeronave de matrícula OH-LXD da companhia aérea Finnair.
Agora, trazemos a você a atualização publicada pelos investigadores sobre as conclusões obtidas após a investigação. Veja todos os detalhes a seguir.
Como tudo aconteceu
Depois de retornar de um voo, a aeronave Airbus A320 da Finnair foi estacionada no pátio do aeroporto de Helsinque para permitir a saída dos passageiros em 13 de janeiro de 2020.
Os passageiros saíram da aeronave pelas escadas para um ônibus, e o membro da tripulação de cabine (CCM4), responsável pela porta traseira esquerda da aeronave, combinou com o motorista do veículo-escada que as escadas seriam retiradas.
Como outra aeronave estava taxiando nas proximidades, o ônibus não pôde partir para o terminal imediatamente e, portanto, o veículo-escada na porta traseira também não pôde se mover.
O membro sênior da tripulação de cabine (SCC) percebeu que o ônibus não estava se movendo e fez um anúncio para a tripulação, perguntando se alguém havia dado ao motorista do ônibus o sinal de OK para indicar que todos os passageiros haviam saído da aeronave e que o ônibus poderia partir para o terminal.
A tripulante de cabine responsável pela parte traseira da aeronave (CCM2) percebeu que havia esquecido de dar o sinal de OK e correu para a porta traseira esquerda da aeronave, abrindo-a.
Como não havia contato visual direto da porta com o motorista do ônibus e o veículo-escada ainda estava no lugar, a tripulante pisou na plataforma superior do veículo-escada para dar o sinal.
Enquanto a tripulante recuava para dentro da aeronave, o veículo-escada começou a se afastar da aeronave. Como resultado, ela se desequilibrou e caiu de uma altura de aproximadamente 3,5 metros da porta ao chão, sofrendo ferimentos graves.
Análises dos investigadores
Nos manuais e instruções da Finnair, os deveres e áreas de responsabilidade da tripulação de cabine são definidos em várias seções.
Segundo entrevistas aos tripulantes, a CCM2, ferida no acidente, acreditava ser a responsável por dar o sinal de OK, embora o CCM4 já tivesse dado o sinal para o motorista do veículo-escada. No acidente, apenas o CCM4 estava ciente de que havia sido dado o sinal de OK, significando que a consciência situacional de toda a tripulação não estava no mesmo nível no momento do acidente.
Após o acidente, a tripulação de cabine (comissários) da Finnair foi instruída a pedir ajuda ligando para o número de emergência 112. Quanto à tripulação de voo (pilotos), eles foram instruídos a entrar em contato com o controle de tráfego aéreo pelos rádios da aeronave.
O que se verificou pela investigação do acidente, contudo, foi que o SCC notificou os pilotos no cockpit sobre a queda, e o comandante relatou o incidente ao Centro de Controle Principal (Hub Control Center – HCC) da Finnair, que então ligou para o 112.
Relatório de Ocorrências
Os operadores de aviação têm o dever legal de elaborar um relatório sobre ocorrências, incidentes e acidentes, que também é enviado à Agência Finlandesa de Transportes e Comunicações. As organizações de gestão da segurança dos operadores de aviação elaboram avaliações de risco sobre as ocorrências e tomam medidas para melhorar a segurança, se necessário.
O Regulamento de Comunicação de Ocorrências obriga todas as organizações e agentes envolvidos no sinistro a elaborar um relatório de ocorrências; no entanto, o Regulamento não exige que as organizações compartilhem os relatórios de ocorrência entre si.
De 2015 a 2020, ocorreram na Finlândia cerca de 50 ocorrências relacionadas ao funcionamento da porta de uma aeronave, do veículo-escada ou da ponte de passageiros, contudo, os riscos de segurança mencionados nestes relatórios de ocorrência não resultaram em monitoramento notável ou outras medidas por parte da Agência Finlandesa de Transportes e Comunicações, e nem a Finnair iniciou quaisquer medidas significativas em relação às ocorrências relacionadas com o assunto.
Recomendações da investigação
A Autoridade de Investigação de Segurança recomenda à Finnair:
– harmonizar e esclarecer a definição das funções e áreas de responsabilidade da tripulação de cabine no manual CCOM e na aplicação skyGuest;
– garantir que a tripulação de cabine seja treinada e instruída para manter uma consciência situacional uniforme;
– garantir que as instruções e terminologia relativas aos diferentes grupos de funcionários e subcontratados sejam uniformes e que as instruções novas ou alteradas sejam implementadas ao mesmo tempo para todos os grupos;
– padronizar as instruções da tripulação de voo e de cabine ao solicitar ajuda em caso de acidente com passageiros ou membros da tripulação da aeronave durante o embarque ou desembarque da aeronave;
– em conjunto com seus subcontratados, assegurar que, em acidentes ou incidentes envolvendo a aeronave, seus passageiros e/ou tripulantes, todas as partes envolvidas relatem às outras partes e processem os relatórios de forma coordenada;
Além disso, a Autoridade de Investigação de Segurança recomenda à Agência Finlandesa de Transporte e Comunicações:
– redefinir a usabilidade dos relatórios de ocorrência na análise de eventos semelhantes e, ainda, possibilitar o uso dessas informações no monitoramento de suas organizações de gestão da segurança.
Informações da Autoridade de Investigação da Finlândia
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