Em verdadeira aula, relatório analisa resposta humana a acidente aeronáutico

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Caminhão e avião colidiram durante movimentação de solo

O Transportation Safety Board (TSB) do Canadá, órgão que investiga acidentes e incidentes aeronáuticos, emitiu nesta quarta-feira, 2 de setembro, seu relatório final sobre uma ocorrência na qual um caminhão atingiu uma aeronave que estava taxiando, causando grandes danos e deixando alguns feridos.

Mais do que apresentar os fatores considerados como causas ou como contribuintes, o relatório dá uma interessante e verdadeira aula sobre comportamento humano em um acidente aeronáutico, muito valioso para qualquer passageiro ou tripulante que preze por sua vida e das demais pessoas a bordo.

Como ocorreu o acidente

O caso havia ocorrido em 10 de maio de 2019 com o avião De Havilland Dash 8-300 (DHC8) registrado sob a matrícula C-FJXZ, da companhia aérea regional canadense Jazz, quando realizando o voo de número QK-8615 de Toronto para Sudbury, ambas no Canadá.

Com 54 passageiros e 3 tripulantes a bordo, o Dash 8 voou para Subbury e entrou em órbitas de espera devido ao mau tempo, antes da tripulação decidir retornar a Toronto, onde a aeronave pousou com segurança cerca de 2,5 horas após a partida.

Mas, durante o taxiamento para o pátio, um caminhão de combustível atingiu a lateral esquerda da aeronave, causando danos substanciais que incluíram o nariz, a fuselagem e a hélice esquerda, além do próprio caminhão de combustível.

Jazz Dash 8 Acidente Caminhão Combustível
Imagem: TSB

O combustível do caminhão vazou, no entanto, nenhum incêndio eclodiu. Cinco ocupantes da aeronave, incluindo um tripulante do voo, precisaram de tratamento médico no aeroporto, e 3 deles foram levados feridos para hospitais.

Os passageiros relataram que a aeronave girou repentinamente e parou, então o cheiro de combustível se espalhou na cabine, causando pânico e uma rápida evacuação. Depois de pular da aeronave, muito combustível foi visto na pista.

A colisão ocorreu nas horas de escuridão e em tempo chuvoso.

Jazz Dash 8 Acidente Caminhão Combustível
Linha verde: aeronave; linha laranja: caminhão – Imagem: TSB

Análise da ocorrência

A investigação determinou que o campo de visão limitado no lado direito da cabine do motorista do caminhão de combustível, causado pela plataforma de serviço elevada dianteira e seus elementos estruturais, juntamente com a condensação nas janelas pelo mau tempo, resultou na impossibilidade de o motorista ver a aeronave a tempo de evitar a colisão.

Este campo de visão limitado no momento da ocorrência não teria permitido ao motorista a oportunidade de perceber a presença da aeronave até os 3 segundos finais antes da colisão, a menos que ele estivesse inclinado para frente e olhando para a direita.

As condições meteorológicas no momento da colisão serviriam apenas para exacerbar as dificuldades encontradas ao operar um veículo com um campo de visão ruim.

A alta umidade e as chuvas resultaram em névoa, que reflete a luz e reduz a visibilidade. No caso do caminhão de combustível, essas condições causaram a formação de condensação nas superfícies internas das janelas da cabine. Os controles de desembaçamento não estavam sendo usados ​​com o efeito máximo.

A investigação não evidenciou qualquer informação que indicasse que o comandante, que estava no controle da aeronave, tinha obstruções em seu campo de visão que o teriam impedido de ver o caminhão de combustível quando a aeronave fez sua curva para a Taxiway, 30 segundos antes da colisão.

Durante o taxiamento, a atenção do comandante estava focada principalmente no caminho pretendido da aeronave, para manter a linha central do taxiamento e verificar tráfego ou obstáculos à frente.

O comandante tinha um campo de visão claro na direção do caminhão de combustível que se aproximava, mas a visibilidade era limitada devido à escuridão, chuva e luz refletida, e ele não viu o veículo que se aproximava durante os momentos críticos antes da colisão.

A evacuação

Após a colisão, por conta de o caminhão de combustível ter ficado em uma posição não visível da cabine de comando ou da posição da comissária na cabine, tanto a tripulação quanto a comissária precisaram de alguns momentos para avaliar o que havia ocorrido e decidir sobre o melhor curso de ação relativa a um rápido desembarque ou evacuação.

Além disso, a tripulação de voo precisou de algum tempo para desligar os motores e permitir que as hélices parassem de girar antes que os passageiros pudessem sair da aeronave com segurança. Depois que a tripulação desligou os motores, o comandante chamou a comissária por interfone e a instruiu a iniciar um rápido desembarque.

A comissária atendeu à chamada, mas teve dificuldade em ouvir o comandante por causa do barulho dos passageiros. Naquela ocasião, o cheiro de combustível e/ou gases de escape do motor atingiu a cabine, e o comandante deu a ordem de evacuação no sistema de comunicação aos passageiros.

No entanto, ninguém na aeronave relatou ter ouvido a ordem de evacuação do comandante, possivelmente devido ao sistema de comunicação ter sido danificado pelo impacto e/ou pelo ruído dos passageiros na cabine.

Devido em parte à pressão crescente dos passageiros, incluindo ameaças verbais de um deles, a comissária demorou na abertura da porta principal (saída L1). Quando ela sentiu o cheiro de combustível, decidiu iniciar uma evacuação de emergência.

Os perigos que existiam estavam todos mais próximos da parte traseira da aeronave, o que tornou o uso das saídas dianteiras uma escolha adequada; no entanto, a decisão de bloquear a porta de saída de emergência dianteira direita (saída R1) devido ao risco de ferimentos aos passageiros pela hélice aumentou o tempo de evacuação.

Comportamento dos passageiros

Alguns passageiros sentados no lado esquerdo da aeronave viram o caminhão de combustível se aproximando e sabiam que uma colisão era iminente.

Aproximadamente 30 segundos após o impacto, enquanto as hélices ainda giravam, alguns passageiros próximos à parte traseira da aeronave decidiram agir por conta própria, abrindo as janelas de saída de emergência traseira sem esperar por instruções da tripulação ou comissária de borda.

O passageiro que abriu a saída de emergência traseira esquerda (saída L2) fechou-a imediatamente, pois o caminhão de combustível estava próximo. O passageiro que abriu a saída de emergência traseira direita (saída R2) jogou a escotilha para fora e saltou pela saída. Quatro passageiros saíram por esta saída de emergência.

Se os passageiros abrirem as saídas de emergência antes que uma ordem de evacuação seja dada, a adequação da saída pode não ser avaliada e uma evacuação prematura pode ocorrer, aumentando o risco de os passageiros serem expostos a condições perigosas.

Quando as saídas das janelas traseiras de emergência foram abertas, o cheiro do escapamento e o ruído dos motores entraram na cabine e podem ter sido interpretados pelos passageiros como um risco significativo de incêndio e/ou explosão, o que resultou no aumento do pânico.

Muitos passageiros estavam ignorando as instruções da comissária de bordo para permanecerem sentados e calmos. Alguns estavam recolhendo suas malas ou itens de suas malas, que estavam localizadas nos compartimentos superiores; alguns estavam aumentando o pânico gritando que precisavam sair da aeronave. Outros embarcaram novamente ou tentaram embarcar na aeronave durante e após a evacuação.

Se os passageiros tentarem retirar seus pertences pessoais durante uma evacuação, eles impedirão ou atrasarão os passageiros e a tripulação na saída da aeronave, aumentando o risco de ferimentos ou morte.

Lesões

Um passageiro sentado na seção dianteira da aeronave havia removido o cinto de segurança antes da colisão, apesar de a comissária de bordo instruir a manter o cinto de segurança colocado e o sinal do cinto de segurança aceso.

Durante o impacto, o passageiro caiu no chão perto da saída de emergência dianteira direita (saída R1) e sofreu ferimentos. Esse passageiro ferido tornou-se então um obstáculo para a comissária de bordo, que precisava acessar a janela ao lado do assento 1A para avaliar os perigos fora da aeronave.

Se os passageiros tirarem os cintos de segurança enquanto a aeronave estiver em movimento ou enquanto o sinal do cinto de segurança estiver aceso, eles próprios e outras pessoas correm o risco de se ferir.

Nas aeronaves da série DHC-8-300, o procedimento correto para o desembarque da aeronave pelas janelas de saída de emergência traseira é primeiro sentar-se na borda da abertura e depois pular para o solo; isso reduz a altura efetiva do salto. Essas informações estavam disponíveis a todos os passageiros e detalhadas nos cartões de instruções do passageiro localizados no bolso de cada encosto.

Os 4 passageiros que saíram pela janela de emergência traseira direita (saída R2) durante esta ocorrência pularam da altura total do peitoril da saída, aproximadamente 65 polegadas (1,65 metro) acima do pavimento. Dois deles ficaram feridos como resultado deste salto.

Se os passageiros não se familiarizarem com o cartão de instruções da aeronave específica em que estão viajando, podem não saber operar e usar corretamente uma saída de emergência, aumentando o risco de lesões.

Transporte de crianças

Como resultado da colisão, duas crianças seguradas no colo separaram-se dos adultos que as seguravam e entraram em contato com partes da aeronave ou passageiros próximos. Um dos bebês recebeu hematomas significativos.

Um bebê que estava acomodado em um bebê conforto não sofreu ferimentos; entretanto, o adulto que segurava o bebê conforto sofreu ferimentos nas costas e na caixa torácica devido a forças de torção resultantes do impulso da criança amarrada ao dispositivo.

Não há nenhuma exigência para os operadores de aeronaves de passageiros, como o DHC-8-300, de incorporar sistemas de retenção para bebês e crianças. Se novos regulamentos sobre o uso de sistemas de retenção para crianças não forem implementados, bebês e crianças pequenas continuarão a estar expostos a riscos indevidos e não receberão um nível de segurança equivalente ao dos passageiros adultos.

Quantidade mínima de tripulantes de cabine

O voo da ocorrência operou de acordo com os regulamentos de quantidade mínima de tripulantes de cabine, sendo necessária a tripulação de 1 comissário para 50 lugares.

Nesta ocorrência, o único comissário de bordo teve que coordenar a evacuação de 52 passageiros (49 adultos e 3 crianças), inicialmente por conta própria, após uma colisão repentina.

O ruído na cabine, causado pelos gritos e pelo comportamento indisciplinado dos passageiros, tornava difícil a comunicação com qualquer pessoa perto da parte traseira da cabine. Além disso, os passageiros parados no corredor segurando seus pertences impediram que a comissária pudesse observar e avaliar a adequação das saídas na parte traseira da aeronave.

O corredor bloqueado também a impediu de garantir que as saídas estavam sendo usadas como pretendido, resultando em pelo menos 2 ferimentos durante a evacuação.

Se os comissários de bordo não puderem supervisionar diretamente os passageiros por motivos de proximidade ou visibilidade, existe o risco de que uma ação insegura ou o não cumprimento dos passageiros durante os procedimentos de emergência aumentem o potencial de lesões.

Conclusões quanto às causas e fatores contribuintes

Estas são as condições, atos ou deficiências de segurança que causaram ou contribuíram para esta ocorrência, segundo concluiu o TSB a partir da investigação:

1. O campo de visão limitado à direita da cabine do motorista do caminhão de combustível, causado pela plataforma de serviço elevada dianteira e seus elementos estruturais, juntamente com a condensação nas janelas, resultou na impossibilidade de o motorista ver a aeronave a tempo de evitar a colisão.

2. O comandante tinha um campo de visão desimpedido na direção do caminhão de combustível que se aproximava, mas a visibilidade estava limitada devido à escuridão, chuva e luz refletida, e ele não viu o veículo que se aproximava durante os momentos críticos antes da colisão.

Descobertas quanto a riscos

Estas são condições, atos inseguros ou deficiências de segurança que não foram consideradas um fator nesta ocorrência, mas podem ter consequências adversas em ocorrências futuras:

1. Se os motoristas e tripulações de voo não permanecerem vigilantes quanto ao potencial de outros veículos cruzarem as áreas de manobra designadas do pátio, independentemente do nível de atividade do aeroporto ou das regras de direito de passagem do veículo, há um risco maior de colisão.

2. Se os passageiros abrirem as saídas de emergência antes de uma ordem de evacuação ser dada, a adequação da saída pode não ser avaliada e uma evacuação prematura pode ocorrer, aumentando o risco de os passageiros serem expostos a condições perigosas.

3. Se os passageiros tentarem retirar seus pertences pessoais durante uma evacuação, eles impedirão ou atrasarão os passageiros e a tripulação na saída da aeronave, aumentando o risco de ferimentos ou morte.

4. Se os passageiros tirarem os cintos de segurança enquanto a aeronave estiver em movimento, ou enquanto o sinal do cinto de segurança estiver aceso, eles colocam a si próprios e a outras pessoas em risco de lesão.

5. Se os passageiros não se familiarizarem com o safety card da aeronave específica em que viajam, podem não saber operar e utilizar corretamente a saída de emergência, aumentando o risco de lesões.

6. Se novos regulamentos sobre o uso de sistemas de retenção para crianças não forem implementados, bebês e crianças pequenas continuarão a estar expostos a riscos indevidos e não terão um nível de segurança equivalente ao de passageiros adultos.

7. Se os comissários de bordo não puderem supervisionar diretamente os passageiros por motivos de proximidade ou visibilidade, existe o risco de que uma ação insegura ou o não cumprimento por parte dos passageiros durante os procedimentos de emergência aumentem o potencial de lesões.

8. Se os operadores de veículos não seguirem as diretrizes de tráfego aeroportuário no que diz respeito aos corredores de veículos, há um maior potencial de conflitos de tráfego, aumentando o risco de colisões no solo.

Com informações oficiais do TSB

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Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

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