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O Gabinete de Investigação e Análise de Segurança da Aviação Civil da França (BEA) divulgou hoje (03) seu Relatório Final sobre um acidente no qual um jato Legacy 500, modelo brasileiro fabricado pela Embraer, teve sua asa perfurada pelo trem de pouso, que falhou em decorrência de um hard landing (pouso duro).
O acidente com o Legacy de matrícula russa RA-02788 ocorreu no aeroporto de Le Bourget, França, próximo de Paris, no dia 27 de novembro de 2017, e o BEA aponta que a aeronave pousou com uma razão de descida muito acima da ideal, como consequência de falhas de procedimento ainda antes da decolagem no aeroporto anterior, que impediram que o piloto pudesse fazer o “flare“, ou arredondamento, no pouso (procedimento de elevador o nariz da aeronave para reduzir a razão de descida e suavizar o toque na pista).
Veja a seguir os detalhes da investigação.
Detalhes do acidente
A tripulação do Embraer Legacy 500 realizava um voo privado do aeroporto de Moscou-Domodedovo, com destino ao aeroporto de Paris-Le Bourget.
Em Moscou, uma fina camada de gelo cobriu o avião e a tripulação efetuou procedimento de de-gelo (“de-ice”). Como as condições de congelamento prevaleciam no aeroporto de Moscou, a tripulação ajustou o seletor do painel de controle de proteção contra gelo para ALL antes de dar partida nos motores.
Durante a partida, a mensagem AI WINGSTAB FAIL apareceu no EICAS (Sistema de indicação do motor e de alerta da tripulação). A tripulação tentou reinicializar o sistema pressionando o botão WINGSTAB e, em seguida, usando o seletor ICE PROT MODE. A mensagem de falha continuou sendo exibida.
Cerca de cinco minutos após a decolagem, a mensagem de aviso STALL PROT ANTICIPATE apareceu no EICAS e permaneceu na tela até o final do voo.
O comandante era o piloto efetivamente pilotando (PF) e o primeiro-oficial era o piloto monitorando o voo (PM) para a chegada ao aeroporto de Le Bourget. As informações meteorológicas (METAR) não indicaram condições de congelamento. A tripulação executou a aproximação para pouso por instrumento (ILS) na pista 27 a uma velocidade entre 120 e 130 kt (222 e 240 km/h).
A uma altitude de 2.200 pés, enquanto o avião estava na rampa de descida (glide slope) do ILS, a proteção do limitador de ângulo de ataque (AOA) se ativou e o piloto-automático (AP) foi desativado automaticamente. O avião começou a ficar abaixo da rampa de descida e um aviso de “glide slope” soou. O comandante então aumentou a potência e nivelou a aeronave para retornar à rampa de aproximação. A proteção do limitador da AOA se desengatou e a tripulação reativou o AP.
A cerca de 1.000 pés de QNH (altitude, medida em relação ao nível do mar), a proteção do limitador de AOA se ativou novamente e o AP foi desativado.
O primeiro oficial disse ao comandante para manter a velocidade acima da tarja vermelha correspondente à velocidade mínima autorizada pela proteção. Essa proteção limita o ângulo de ataque e não permite que o comandante aumente suficientemente a atitude de elevação do avião para fazer o flare, mesmo ao fazer uma deflexão total do stick de controle de voo da aeronave.
O avião pousou com uma alta taxa de descida de cerca de 1.350 pés/min e sofreu um fator de carga de 4g no toque com a pista. O trem de pouso principal direito se rompeu e atravessou a asa até sair na superfície superior (extradorso).
Lições aprendidas
Procedimento A-I WINGSTAB FAIL:
Em Moscou, a tripulação retirou o gelo do avião, pois estava coberto por uma película de gelo. Havia condições de gelo. A tripulação provavelmente decidiu ativar o sistema de proteção contra gelo para a decolagem e a subida, mas definiu o seletor ICE PROT MODE para ALL antes de dar partida nos motores, enquanto o manual de voo declara que essa ação deve ser executada após a partida dos motores.
Isso resultou na mensagem A-I WINGSTAB FAIL indicando que o sistema anticongelante da asa e dos bordos de ataque do estabilizador horizontal não estava mais em boas condições de funcionamento. A tripulação executou parcialmente o procedimento A-I WINGSTAB FAIL pressionando para OFF e, em seguida, ON no botão WINGSTAB para reinicializar o sistema.
No entanto, essa ação só será efetiva se o seletor ICE PROT MODE tiver sido definido anteriormente como AUTO, o que não é especificado no procedimento A-I WINGSTAB FAIL descrito no manual da aeronave. Depois disso, eles não concluíram o procedimento especificado para executar o procedimento STALL PROT ANTICIPATE.
A decisão da tripulação de decolar:
A mensagem A-I WINGSTAB FAIL não foi compreendida pela tripulação. Eles viram isso como uma falha prematura e inicialmente a atribuíram ao fato de estarem no chão, parados ou em baixa velocidade. Esta interpretação levou-os a decolar com esta mensagem de falha exibida no EICAS, enquanto o procedimento BEFORE TEAKEOFF (Antes de Decolar) inclui uma verificação da ausência de mensagens no EICAS pela tripulação.
Além disso, mesmo que a MEL tenha sido cumprida, ela somente autoriza o voo com uma falha no sistema anticongelante se não houver condições de gelo relatadas ou previstas. Este não foi o caso na decolagem em Moscou e isso deveria ter levado a tripulação a adiar o voo.
Posteriormente, durante o voo, como a mensagem de falha ainda era exibida, a tripulação a atribuiu a um mau funcionamento do sistema de proteção contra gelo.
Proteção do limitador de AOA quando o sistema de proteção contra gelo está inoperante:
Cinco minutos após a decolagem, a mensagem de informação STALL PROT ANTICIPATE foi exibida na tela do EICAS devido à presença da mensagem A-I WINGSTAB FAIL. Esta mensagem indica a redução nos valores do ângulo de ataque usados para ativar a proteção do limitador de AOA e, portanto, um aumento nas velocidades correspondentes.
O procedimento associado requer que a velocidade de referência com abaixamento total dos flaps seja aumentada em 30 kt para aterrissagem, e que a distância de aterrissagem seja aumentada em 70%. No entanto, essa mensagem, embora identificada pela tripulação no início do voo, não os levou a adotar uma velocidade de aproximação aumentada ou a verificar se a distância de pouso disponível era compatível com esse aumento.
Não é possível apagar a mensagem STALL PROT ANTICIPATE em voo quando o sistema anti-gelo dos bordos de ataque da asa e do estabilizador horizontal não estiver mais operacional, indicado pela mensagem A-I WINGSTAB FAIL, mesmo se houver uma alteração nas condições meteorológicas. Assim, ao chegar ao aeroporto de Le Bourget, essa mensagem ainda era exibida no EICAS, apesar da ausência de condições de gelo.
Consequentemente, os valores de proteção do limitador de AOA ainda eram reduzidos ao chegar, mas a tripulação não percebeu isso. Eles realizaram uma aproximação ILS para a pista 27 a uma velocidade entre 120 e 130 kt, enquanto deveriam estar a 144 kt, dada a mensagem STALL PROT ANTICIPATE. Isso levou ao desligamento do PA e à ativação da proteção do limitador de AOA durante a aproximação final.
A tripulação não identificou a ativação dessa proteção, apesar dos avisos visuais mostrados no PFD (Display Primário de Voo). Essa proteção limitou o ângulo de ataque e não permitiu que o comandante aumentasse suficientemente a atitude de inclinação do avião, a fim de fazer o flare, apesar de fazer uma deflexão total para trás (nariz para cima) no stick lateral de controle.
Conclusões da investigação
A tripulação realizou o voo apesar da presença da mensagem AI WINGSTAB FAIL e das condições de congelamento na partida de Moscou. A ocorrência da falha está ligada à ativação do sistema de proteção contra gelo na posição ALL antes da partida do motor.
O procedimento associado a essa falha não permitiu à tripulação reinicializar o sistema de proteção contra gelo. O procedimento BEFORE TAKEOFF e, em seguida, a consulta da MEL (Lista de Equipamentos Mínimos, prevê a operação de aeronaves, sujeitas a condições especificadas, com equipamentos inoperantes) deveriam resultar na decisão de adiamento do voo por parte da tripulação.
Durante a subida, o aparecimento da mensagem STALL PROT ANTICIPATE no EICAS informou a tripulação do aumento nas velocidades de ativação da proteção do limitador de AOA. O procedimento associado deveria ter levado a tripulação a aumentar a velocidade de referência em 30 kt durante a aproximação.
A velocidade de aproximação selecionada pela tripulação era menor que a velocidade de ativação da proteção do limitador de AOA; essa proteção impedia o comandante de executar o flare.
Fatores Contribuintes
Os seguintes fatores podem ter contribuído para o acidente:
Conhecimento insuficiente da tripulação sobre como os sistemas funcionam, em particular o sistema de proteção do limitador de AOA.
Aplicação incorreta dos procedimentos normais e anormais, em particular o procedimento normal de partida do motor e os procedimentos anormais A-I WINGSTAB FAIL e STALL PROT ANTICIPATE.
Descrição incompleta do procedimento A-I WINGSTAB FAIL, em particular o requisito de definir o botão ICE PROT MODE para AUTO antes de reinicializar o sistema.
Ações tomadas pela Embraer após o acidente
O procedimento atual associado à mensagem A-I WINGSTAB FAIL supõe que o ICE PROT MODE esteja inicialmente na posição AUTO e, portanto, não solicita que esta ação seja executada.
No entanto, no caso dessa ocorrência, o seletor ICE PROT MODE foi definido como ALL quando a tripulação tentou reinicializar o sistema de proteção contra gelo, o que significava que não era possível retornar o sistema à ordem de trabalho e limpar a mensagem A-I WINGSTAB FAIL.
Após esse acidente, a Embraer atualizará o manual de voo para especificar que o seletor ICE PROT MODE deve ser definido como AUTO no procedimento A-I WINGSTAB FAIL. Esta atualização refere-se aos manuais de voo dos aviões Embraer Legacy 450 e 500.
A fabricante também revisou os manuais de voo de todos os aviões, a fim de detectar possíveis omissões semelhantes que pudessem dar uma falta de entendimento dos procedimentos.
Informações oficiais do BEA
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