Um grande acidente aéreo com 168 pessoas quase ocorreu em Brasília, aponta relatório do CENIPA

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“Diversas pequenas fragilidades, somadas a algumas falhas ativas, estabeleceram um cenário que culminou na ocorrência de um incidente grave que continha, praticamente, todos os elementos necessários para o desfecho de um acidente de grandes proporções”, declarou o CENIPA em seu relatório. Confira todos os detalhes a seguir.

Avião Boeing 737-800 GOL Incidente Decolagem Brasília
Boeing 737-800

O CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) emitiu recentemente seu Relatório Final sobre um grave incidente em que um Boeing 737 da GOL quase colidiu, durante sua decolagem, com um C-95 da Força Aérea Brasileira (FAB) em Brasília, revelando falhas relacionadas à operacionalidade do aeroporto e ao controle de tráfego aéreo, bem como emitindo recomendações de segurança após este que poderia ter sido mais um sério acidente aeronáutico brasileiro.

Como o incidente aconteceu

Segundo o relatório finalizado pelo CENIPA em dezembro de 2019, o fato se deu em 10 de abril de 2018 entre a aeronave Boeing 737-800 de matrícula PR-GTN da GOL e a aeronave C-95BM (versão militar do EMB110 Bandeirante da Embraer) de matrícula FAB2345.

Avião C-95BM EMB-110 Forca Aerea Brasileira FAB
Embraer C-95BM – Imagem: Rafael Luiz Canossa [CC]

A aeronave PR-GTN decolava do Aeródromo Internacional Presidente Juscelino Kubitschek, em Brasília (DF), com destino a São Luís (MA), por volta das 00h30min UTC (21h30min no horário local), com seis tripulantes e 154 passageiros a bordo, enquanto a aeronave FAB2345 chegava do aeroporto de Santa Cruz, Rio de Janeiro (RJ), com três tripulantes e cinco passageiros a bordo.

Durante a corrida de decolagem do Boeing 737 em Brasília, foi identificada pela tripulação, ainda na pista, a aeronave da Força Aérea Brasileira (FAB) que acabara de pousar. A aeronave civil decolou passando sobre a aeronave militar.

Verificou-se que, próximo ao horário da ocorrência, a visibilidade horizontal estava acima de 10 km e o teto era estimado entre 7.000 pés (2,1 km) e 10.000 pés (3 km).

A comunicação entre as aeronave e o controle de tráfego

Segundo o relatório do CENIPA, as comunicações no momento do incidente foram as seguintes, em horários UTC:

Às 00h26min30s, o controlador da Torre de Brasília (TWR-BR) autorizou o pouso da aeronave da Força Aérea Brasileira (FAB2345) na pista 11L.

Às 00h29min31s, após o pouso do FAB2345, a TWR-BR autorizou o 737 PR-GTN a alinhar e manter.

Às 00h30min23s, ao controlar a aeronave após o pouso, a tripulação do FAB2345 emitiu a seguinte mensagem: “Torre Brasília, tá livre…cruzar na… na “Charlie” para o pátio militar?”

Às 00h30min33s, a Torre transmitiu a seguinte autorização: “Pioneiro 45 (código de chamada do FAB2345), livra na “Golf” e chama o Solo na frequência 121.8.”

Às 00h30min37s, a copiloto da FAB cotejou a mensagem recebida de forma
sintetizada, conforme a seguir: “Golf, chamará Solo, 121.8.”

Às 00h30min49s, o controlador da TWR-BR autorizou a decolagem do PR-GTN que já estava alinhado na cabeceira 11L.

Às 00h30min53s, já na frequência do Controle de Solo de Brasília (GND-BR), a tripulação do FAB2345 reportou ao controlador de solo que livraria a pista principal pela Taxiway “G” (Golf) para prosseguir até o pátio militar, conforme a transcrição a seguir: “Solo Brasília, muito boa noite! Pioneiro 45 pousou na 11L. Livrará na “Golf” para o pátio militar.”

Às 00h30min59s, o GND-BR informou que estava ciente e autorizou o táxi da aeronave até o pátio militar.

Às 00h31min49s, a tripulação do FAB2345 retificou a mensagem inicial transmitida para o GND-BR, solicitando livrar a pista principal pela Taxiway “F” (Foxtrot).

Às 00h31min54s, GND-BR autorizou a aeronave da FAB livrar a pista pela TWY “F” (Foxtrot), bem como o táxi até o pátio militar.

Às 00h32min32s, a tripulação do PR-GTN realizou uma chamada na frequência da TWR-BR, reportando que a sua decolagem ocorrera com a pista ainda ocupada pela aeronave da FAB.

As investigações identificaram que os pilotos do FAB2345 se confundiram com o sinal luminoso que indicava a taxiway G, tendo a impressão de se tratar da letra C. Assim, quando perguntaram se podiam sair da pista pela taxiway C (que na verdade era a G), mas receberam a informação de que deveriam ir pela G, passaram reto da G e continuaram na pista.

Ao perceberem que já tinham chegado à taxiway F, avisaram sobre a saída pela F, ao que foram autorizados, porém neste momento o Boeing 737 da GOL já decolava por cima do C-95 da FAB.

Vista aérea incidente 737 GOL C-95 FAB Brasília
Vista aérea da pista 11 e das taxiways C, G e F – Imagem: CENIPA

Comunicações da tripulação da GOL logo após o incidente

Imediatamente após o incidente, o copiloto do Boeing 737 fez contato com a Torre para informar que havia sobrevoado uma aeronave na pista. A tripulação percebeu que, pelo tom da voz do controlador, este não havia se dado conta que acabara de autorizar uma decolagem com a pista ainda ocupada por outra aeronave.

De acordo com a percepção dessa mesma tripulação da GOL, após ser informado por eles sobre o ocorrido, o controlador demonstrou surpresa.

Ações dos controladores logo após o incidente

O controlador que estava na função de supervisor possuía dezenove anos de serviço. Durante aquele dia de serviço, ele concentrou a atenção nos controladores considerados com menos experiência para a função. Segundo ele, o fluxo de aeronaves estava condizente com o horário, ou seja, as movimentações estavam em torno de quarenta tráfegos por hora, o que era considerado um fluxo de baixa intensidade.

O FAB2345 era a única aeronave no tráfego para pouso naquele momento, portanto, para o supervisor, não havia a necessidade de uma atitude mais alerta, diferentemente do que ocorre quando se tem um tráfego intenso. Devido à sua posição no posto de serviço, o supervisor tinha uma visão deficitária do pátio de aeronaves, que era agravada no horário noturno por fatores que serão descritos mais abaixo nesta matéria.

De acordo com o supervisor, ele percebeu que, provavelmente, havia acontecido algo errado pelo tom de voz do piloto do PR-GTN ao contatar a Torre após a decolagem. Imediatamente, aproximou-se do console e ouviu, juntamente com o controlador da TWR-BR, o piloto informar sobre a realização da sua decolagem com o FAB2345 ainda na pista.

Até aquele momento, o controlador da Torre estava tranquilo em seu posto, pois acreditava que o FAB2345 havia livrado a pista pela Taxiway “G” (Golf).

Posteriormente ao contato da aeronave que acabara de decolar, o supervisor verificou a situação junto ao controlador que estava na posição Solo, recebendo a confirmação de que o FAB2345 havia acabado de ingressar na TWY “F” (Foxtrot).

De imediato, substituiu o controlador da posição Torre, conforme previam os procedimentos operacionais para os casos em que se verifica um risco de acidentes. Entretanto, não substituiu o controlador da posição solo, também envolvido na condição de possível acidente.

Percepções dos passageiros do FAB2345

De acordo com os passageiros a bordo do FAB2345, a decolagem, o voo de cruzeiro e o pouso transcorreram normalmente, não sendo identificada qualquer discrepância. Eles reportaram que não houve pressa para a saída do voo em Santa Cruz.

Após o pouso, antes de livrarem a pista, ouviram um barulho intenso e sentiram uma vibração forte na aeronave, que associaram a uma arremetida de outro avião a baixa altura.

Quando a tripulação da GOL percebeu o outro avião

A tripulação do PR-GTN fazia a corrida de decolagem e, praticamente, no mesmo instante em que o Boeing atingiu a velocidade de rotação (velocidade em que o piloto começa a puxar o manche), o seu farol de pouso iluminou o C-95M da FAB que ainda se encontrava sobre a pista.

Em ato contínuo, o comandante do PR-GTN completou os manetes de potência para o batente máximo e iniciou, imediatamente, a rotação, conseguindo decolar a sua aeronave por cima da que se encontrava na pista, evitando, dessa forma, uma colisão.

Após evitar o acidente, ainda na frequência da TWR-BR, a tripulação do PR-GTN reportou àquele controle de tráfego o cenário que eles haviam acabado de confrontar, conforme já citado acima.

Condições latentes do incidente

Acidentes e incidentes aeronáuticos sempre ocorrem após uma sequência de condições de risco latentes que foram negligenciadas ou não percebidas até se somaram para o desfecho final. Veja as condições latentes apontadas pelo CENIPA:

1ª Condição Latente: o Aeródromo de Brasília possuía diversos “pontos cegos”, em que a visão dos controladores, a partir da Torre de Controle, era impedida em virtude de obstáculos. Um desses pontos cegos era o trecho da taxiway “H” (Hotel) compreendido entre a taxiway“G” (Golf) e a taxiway“N” (November), em que um arvoredo impossibilitava a visualização de aeronaves menores a partir do ângulo de visada da Torre.

Veja nas imagens a seguir a visão de dentro da Torre, com o arvoredo destacado no pontilhado amarelo, e uma vista aérea que mostra a posição do arvoredo.

Visão a partir da Torre – Imagem: CENIPA

Visão aérea da região do arvoredo – Imagem: CENIPA

2ª Condição Latente: os refletores utilizados para a iluminação dos pátios de estacionamento nas posições conhecidas como Píer Norte e Píer Sul ficavam na linha de visada dos controladores da Torre, não havendo qualquer dispositivo que possibilitasse a redução de ofuscamento em decorrência do feixe de luz produzido pelas lâmpadas no período noturno.

3ª Condição Latente: a aeronave da Força Aérea Brasileira possuía uma pintura camuflada e de difícil visualização à noite.

4ª Condição Latente: a aeronave da FAB não dispunha de luz estroboscópica, possuindo apenas luzes vermelhas anticolisão (red beacon).

5ª Condição Latente: a curvatura da pista (slope) não permitia que uma aeronave alinhada na cabeceira 11L visualizasse um avião de pequeno porte sobre a pista, se este último estivesse numa posição próxima à taxiway “F” (Foxtrot).

6ª Condição Latente: a fraseologia utilizada pelos controladores da Torre não condicionava a troca de frequência para o Controle de Solo à liberação da pista por parte das aeronaves que pousavam em Brasília.

7ª Condição Latente: as interseções C e G possuíam designações com grafia bastante similar, que poderiam ser confundidas visualmente, dependendo das condições de visualização.

Comparação entre as indicações das taxiways C e G – Imagem: CENIPA

A Comissão de Investigação ainda observou que o Aeródromo de Brasília possuía outros pontos cegos a partir da visada da Torre de Controle. Para alguns desses pontos cegos, o operador do aeródromo havia disponibilizado câmeras de vídeo que permitiriam a visualização dessas “áreas de sombra” por vídeo monitoramento.

Entretanto, essas câmeras utilizadas pelos controladores da Torre não eram dedicadas, exclusivamente, para uso do Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA), com a exceção de duas fixas que não cobriam todos os pontos cegos. Em outras palavras, os controladores da Torre não dispunham de total controle daquele sistema de monitoramento.

Apesar dos problemas advindos da dificuldade de visualização de algumas partes da área controlada do aeródromo, não havia neste aeroporto um Radar de Movimentação de Superfície (Surface Movement Radar – SMR) que pudesse permitir ao controlador a utilização das informações deste sistema.

Ainda sobre os pontos cegos de Brasília, não havia indicação na respectiva carta de aeródromo (Aerodrome Chart – ADC) informando sobre a existência dessa condição de modo a alertar os pilotos (hot spot), aumentando a consciência situacional.

Em cartas de aeródromo é possível haver a indicação de hot spots para sinalizar um local na área de movimento com um histórico de incidentes, ou que apresente potencial de risco de colisão ou de incursão em pista. Por isso, nesse tipo de local faz-se necessária uma atenção maior por parte dos pilotos e motoristas que trafegam na área de movimento.

O relatório destaca que, analisando as condições latentes presentes neste evento, foi possível perceber como o alinhamento de diversas pequenas fragilidades, somadas a algumas falhas ativas, estabeleceram um cenário que culminou na ocorrência desse incidente grave que continha, praticamente, todos os elementos necessários para o desfecho de um acidente de grandes proporções.

Recomendações de segurança

As recomendações de segurança são a proposta de uma autoridade de investigação de acidentes com base em informações derivadas de uma investigação, feita com a intenção de prevenir ocorrências aeronáuticas e que em nenhum caso tem como objetivo criar uma presunção de culpa ou responsabilidade.

Diante da avaliação dos fatos envolvidos na grave ocorrência no aeroporto de Brasília, o CENIPA emitiu as seguintes recomendações de segurança:

À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se:

  • Atuar junto a INFRAMERICA, a fim de que aquele Operador de Aeródromo adote medidas em relação à estrutura de iluminação dos pátios de estacionamento (Píer Norte e Píer Sul), de modo a evitar que a luz proveniente dos respectivos holofotes interfira negativamente na linha de visada dos controladores da TWR-BR.
  • Atuar em conjunto com a INFRAMERICA e o DECEA, a fim de que câmeras de uso exclusivo do DTCEA-BR sejam instaladas no Aeródromo Internacional de Brasília, de modo a garantir a visualização e o controle de todos os pontos cegos daquele aeródromo.
  • Atuar em conjunto com a INFRAMERICA e o DECEA, a fim de que seja valiada a pertinência de se modificar uma ou ambas as letras designativas das Taxiways “C” (Charlie) e “G” (Golf) do Aeródromo Internacional de Brasília, de modo a evitar confusões ou equívocos por parte das tripulações que operam naquele aeródromo.
  • Atuar em conjunto com a INFRAMERICA e o DECEA, a fim de que seja avaliada a pertinência da inclusão de hot spots na Carta de Aeródromo de SBBR, visando alertar os pilotos que operam naquele aeródromo quanto à existência de pontos cegos na área de manobras.

Ao Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA), recomenda-se:

  • Analisar a pertinência de se estabelecer, com clareza e em norma, o momento ou a posição em que, após o pouso, a tripulação de uma aeronave deve trocar a frequência da Torre de Controle para o Controle de Solo.
  • Alertar os controladores de tráfego aéreo brasileiros sobre a importância da utilização da fraseologia padrão prevista no MCA 100-16, notadamente no que se refere o item 3.4.3.4 (Instruções após o pouso), onde é apresentado um exemplo de mensagem correta.
  • Alertar os controladores de tráfego aéreo brasileiros sobre a importância da utilização do recurso de fraseologia previsto no item 6.14.6.4 da ICA 100-37/2017, o qual orienta que, quando necessário ou desejável, o controlador poderá instruir uma tripulação a reportar o momento em que sua respectiva aeronave tiver desocupado a pista em uso.
  • Analisar a pertinência de se estabelecer um Modelo Operacional que defina, claramente, os procedimentos a serem adotados pelos controladores de tráfego aéreo das diversas posições da Torre de Controle do Aeródromo Internacional de Brasília, em relação à coordenação dos tráfegos quando estes estiverem transitando pelos pontos cegos do aeródromo.
  • Avaliar a viabilidade da implantação de um Radar de Movimentação de Superfície (Surface Movement Radar – SMR) em SBBR, a fim de mitigar os riscos de incursão em pista decorrentes dos diversos pontos cegos existentes no aeródromo.

Ações corretivas ou preventivas adotadas

Até a emissão do relatório final pelo CENIPA em dezembro passado, algumas medidas já haviam sido tomadas com base nas recomendações emitidas durante a investigação do incidente.

Segundo o relatório, as medidas foram:

  • No âmbito do Comando da Aeronáutica, todos os operadores aéreos foram orientados a incluírem em seus Manuais Operacionais um texto definindo que, após o pouso, as tripulações só poderão realizar a troca de frequência da Torre para o Controle de Solo após livrar a pista em uso.
  • A Ala 1 iniciou as tratativas junto aos órgãos ambientais competentes, com o objetivo de viabilizar a supressão da vegetação que impedia a visualização do trecho da taxiway “H” (Hotel) compreendido entre a taxiway “G” (Golf) e a taxiway “N” (November).

Informações oficiais do CENIPA

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Murilo Basseto

Formado em Engenharia, foi um dos líderes do Urubus Aerodesign da Unicamp e um dos responsáveis por alçar o grupo à elite mundial da engenharia aeronáutica universitária. Atualmente é Editor-Chefe do AEROIN.

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