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O Conselho de Segurança dos Transportes do Japão (JTSB) divulgou ontem, 30 de julho, seu Relatório Final sobre a investigação de um grave incidente ocorrido em 24 de maio de 2018, no qual um dos motores de um Boeing 767 ejetou fragmentos metálicos que causaram diversos danos em solo, felizmente sem deixar vítimas.
O relatório aponta que foram cerca de 73 kg de fragmentos perdidos, conforme você acompanha em maiores detalhes a seguir.
Resumo do incidente
Na quinta-feira, 24 de maio de 2018, um Boeing 767-300, registrado sob a matrícula JA8980 e operado pela Japan Airlines (JAL), fazia sua subida logo após a decolagem do aeroporto de Kumamoto quando apresentou ruídos acompanhados de vibração, além de RPM reduzida no motor número 1 (lado esquerdo) indicada no painel de instrumentos.
Diante das indicações, a tripulação colocou o motor em marcha lenta (idle) e retornou ao aeroporto para aterrissar após concessão de prioridade do controle de tráfego aéreo.
A inspeção pós-voo revelou que vários estágios das turbinas de alta e baixa pressão do motor foram danificados e um buraco foi gerado na carcaça do motor. Além disso, fragmentos de peças internas ejetadas do motor danificaram janelas e telhados de edifícios e para-brisas de veículos.
Histórico do voo
Às 15:52 do 24 de maio de 2018, o Boeing 767-300 da Japan Airlines decolou do Aeroporto de Kumamoto para o Aeroporto Internacional de Tóquio no voo de número 632, com 217 pessoas a bordo, sendo um comandante, sete tripulantes e 209 passageiros.
Na aeronave, o comandante estava sentado no banco esquerdo como PM (principalmente responsável pelo monitoramento do status de voo da aeronave, verificando as manobras do PF e outras tarefas não operacionais da aeronave) e o FO (primeiro oficial) estava no banco direito como PF (principalmente responsável pelas manobras de aeronaves).
Durante a subida, a uma altitude de cerca de 7.500 pés e a uma velocidade de cerca de 250 nós após a decolagem da pista 07 do aeroporto, ocorreu um ruído anormal acompanhado de vibração, e o painel de instrumentos indicou RPM reduzida no motor n° 1 (lado esquerdo), aumento na temperatura dos gases de escape (EGT) e vibrações no motor.
O comandante então passou para a função de PF e, depois de definir a marcha lenta no motor, conduziu os itens da lista de verificação (checklist) aplicável a esta situação anormal de motor.
Ao fazer isso, o comandante e o FO confirmaram que o painel de instrumentos do motor indicava que os números haviam retornado ao normal e que a vibração e o ruído anormal se tornaram mais baixos após a redução da potência do motor.
Na sequência, o comandante aumentou lentamente a potência do motor de acordo com o procedimento na checklist, e a vibração e o ruído aumentaram, portanto, ele imediatamente retornou a potência para a marcha lenta. Embora a vibração e o ruído anormal do motor haviam diminuído, a vibração ainda continuou, então a aeronave retornou ao aeroporto, aterrissando às 16:17.
Danos à aeronave
Marcas de impacto dos fragmentos do motor foram geradas no flap interno, flap externo, estabilizador horizontal e carenagem traseira do motor nº 1.
Danos no motor
A aeronave é equipada com um motor turbofan General Electric CF6-80C2B4F composto de um fan (ventilador frontal), um compressor de baixa pressão (LPC) de 4 estágios, um compressor de alta pressão (HPC) de 14 estágios, câmara de combustão (CC), uma turbina de alta pressão (HPT) de 2 estágios e uma turbina de baixa pressão (LPT) de 5 estágios.
O estágio 2 da HPT e todo o restante do motor dali para trás foram afetados.
HPT: entre o total de 74 pás do estágio 2 da HPT, a pá de nº 13 foi fraturada em sua base. Além disso, a pá nº 12 foi fraturada na posição de cerca de metade do aerofólio, e as pás 11 e 10 foram fraturadas perto da ponta. Outras pás tinham pontas lascadas ao longo de toda a volta do disco.
LPT: uma grande parte das pás e bocais da LPT foi danificada.
Carenagem da LPT: havia um buraco (rachadura) com cerca de 9 cm de comprimento e cerca de 2 cm de largura, gerado próximo ao estágio 4 da LPT (na posição de cerca de três horas, quando se olha o motor por trás).
Danos no solo
Janelas e telhados de edifícios e para-brisas de veículos, próximos ao local do incidente grave, foram danificados por fragmentos de peças internas ejetados pelo motor n° 1. Ninguém foi ferido na ocorrência.
Cerca de 400 fragmentos foram reunidos, e o mais pesado deles pesava cerca de 70 gramas.
Além disso, o disco da LPT desse modelo de motor pesa cerca de 726 kg, enquanto a LPT do incidente após o dano pesava cerca de 653 kg. Ao comparar os valores, o peso reduzido por fragmentos ejetados foi calculado equivalente a cerca de 73 kg.
Causas prováveis
Após avaliação do histórico de manutenções do motor e da vida operacional do disco que teve a pá fraturada, e de análises metalúrgicas que identificaram fratura por propagação de trinca e fadiga do material, o JTSB apontou como causas prováveis do incidente:
- É altamente provável que esse grave incidente tenha sido causado pela pá fraturada nº 13 no estágio 2 da HPT (turbina de alta pressão) do motor nº 1 (lado esquerdo), quando a aeronave estava subindo, que danificou as pás e as palhetas do estator dos estágios posteriores, cujos fragmentos colidiram com a carenagem da LPT (turbina de baixa pressão) e geraram um furo (rachadura).
- É altamente provável que a fratura da pá nº 13 tenha sido causada por trincas geradas na área de TA (Turning Around – ramificação e circulação do ar de refrigeração que flui dentro das lâminas) e progrediu a partir daí.
- É um pouco provável que as trincas geradas na área de TA tenham sido causadas por dilatação por corrosão quente (bolha) gerada na camada de revestimento das pás e por fadiga de baixo ciclo iniciada pelas trincas.
Ações de segurança
Pelo Departamento de Aviação Civil do Ministério de Terras, Infraestrutura, Transporte e Turismo do Japão (JCAB, MLIT):
- Após o anúncio do JTSB, em 29 de maio de 2018, de que as Inspeções por Boroscópio (BSI) confirmaram que as pás da turbina foram fraturadas e danificaram pelo estágio 2 da HPT na direção da lateral da LPT, o JCAB MLIT instruiu empresas de aviação japonesas que operam aeronaves equipadas com o mesmo modelo de motor a fazer uma inspeção nas pás dos estágios 1 e 2 da HPT no mesmo dia.
Pela empresa aérea:
- Considerando que a pá nº 13 do estágio 2 da HPT da aeronave é do mesmo tipo que a pá nº 58 de um incidente anterior com a aeronave JA767B da mesma empresa aérea, e fabricada no mesmo período, a companhia, como uma ação de segurança provisória, substituiu 258 pás instaladas nos motores pertinentes, incluindo 90 pás que foram fabricadas no mesmo período (julho a outubro de 1999) e outras 168 pás do mesmo tipo, por pás do novo tipo fabricadas a partir de novembro de 2018.
- Além disso, como ação final de segurança, a companhia substituiu todas as pás do mesmo tipo, usadas em todos os outros motores, pelo novo tipo de pás fabricadas a partir de março de 2020.
- Ainda, a companhia realizou verificações a cada 200 ciclos (BSIs conduzidos nas pás dos estágios 1 e 2 da HPT) adicionalmente às verificações convencionais de 400 ciclos (BSIs conduzidos na câmara de combustão e na HPT), até o modelo de pá ser substituído pelos novos modelos mais novos.
Pelo fabricante do motor:
- Monitorando continuamente os ciclos em uso: para identificar as pás, que são semelhantes à pá nº 13 e provavelmente apresentam rachaduras nos materiais de base, o fabricante do motor está orientado a investigar os ciclos de uso de peças ou componentes que provavelmente não atendem à especificação do projeto, e lidar com as circunstâncias necessárias. O fabricante do motor está orientado a monitorar ciclos em uso do mesmo tipo de pás e verificar continuamente eventos confirmados em voo ou em manutenção;
- Emissão de informações de suporte ao produto (Fleet Highlight): em um esforço para identificar as pás do mesmo tipo que a pá nº 13, provavelmente com trincas nos materiais de base, o fabricante do motor está planejando fornecer: informações sobre o número de ocorrências de fraturas e mau funcionamento do mesmo tipo de pá; medidas recomendadas; e Boletins de Serviço (SB) emitidos no passado em relação a grandes reparos ou melhorias com operadores e empresas de manutenção.
Informações oficiais do JTSB
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