Piloto de ATR quebrou 10 luzes ao alinhar errado com a pista; entenda os motivos

Receba essa e outras notícias em seu celular, clique para acessar o canal AEROIN no Telegram e nosso perfil no Instagram.

Os investigadores de um grave incidente ocorrido em abril passado, na Alemanha, divulgaram ontem (22) suas conclusões sobre o que levou os pilotos de um ATR 72 a não perceberem que haviam iniciado sua decolagem alinhados com as luzes da lateral da pista, ao invés das centrais.

Entre os fatores apontados como causa está uma distração nos instantes anteriores ao alinhamento. Veja a seguir como tudo aconteceu e os detalhes da análise apresentada no relatório final do Escritório Federal de Investigação da Alemanha (BFU).

História do incidente

No dia da ocorrência, 27 de abril de 2020, a tripulação de dois pilotos estava escalada para realizar um voo de transporte de carga antes do amanhecer com o ATR 72-212 de matrícula EC-INV da Swift Air, que opera pela Air Europa, partindo do aeroporto de Cologne Bonn, na Alemanha, para o aeroporto de Sofia, na Bulgária.

ATR 72 semelhante ao do incidente – Imagem: Pedro Aragão / CC BY-SA 3.0 GFDL, via Wikimedia Commons

Após a partida dos motores, a tripulação recebeu as seguintes instruções do Controle de Solo de Cologne Bonn: “[…] táxi pela Tango e aguarde no ponto de espera da pista 06.”

Após o taxiamento, na posição de espera da pista 06, eles receberam a seguinte instrução da Torre de Controle de Cologne Bonn: “[…] autorizado ‘backtrack’ (retorno) e alinhar na pista 06.”

A tripulação taxiou o avião na linha central da pista 24 em direção ao ‘turnpad’ (área pavimentada ao lado da pista para fazer o ‘backtrack’) da cabeceira 06.

De acordo com a declaração do Piloto em Comando (PIC), ele controlava o avião com a mão esquerda através do controle de direção manual da roda do nariz. De acordo com a gravação do CVR (‘Cockpit Voice Recorder’, ou Gravador de Voz do Cockpit), a Lista de Verificação Antes da Decolagem foi concluída durante o táxi.

Uma vez que o ‘turnpad’ foi alcançado, o avião inicialmente seguiu as linhas amarelas de orientação de táxi para virar na região do cruzamento com a pista de taxiamento Bravo.

De acordo com o CVR, um som foi ouvido na cabine durante a curva para a esquerda. A tripulação tentou identificar a causa do som. Inicialmente, a tripulação presumiu que a porta da cabine estaria aberta, mas então determinou que a bolsa do PIC havia caído atrás do assento.

O PIC completou a curva e alinhou o avião com as luzes brancas que via na frente dele. A tripulação esperou pela liberação de decolagem porque outras aeronaves estavam decolando da pista cruzada 32R. De acordo com suas declarações, ambos os pilotos tinham certeza que o avião estava na linha central da pista 06, corretamente alinhado.

Trajetória do ATR durante o incidente – Imagem: BFU

Poucos minutos depois, a tripulação recebeu autorização de decolagem: “[…] vento 100º, 5 nós, pista 06, liberado para decolagem […].“

A tripulação começou a corrida de decolagem. O PIC controlava o trem de pouso do nariz com a mão e empurrou as alavancas de potência. Após uma curta fase de aceleração, a tripulação observou vários solavancos no avião. Eles também viram objetos voando, mas não puderam identificá-los.

O PIC abortou a decolagem. O co-piloto não foi informado dessa decisão. Depois de uma breve discussão, a tripulação taxiou de volta via ‘taxiway’ Tango para sua posição de estacionamento designada. A tripulação ainda não conseguia explicar os golpes e sons.

A inspeção subsequente da pista mostrou que um total de 9 lâmpadas da iluminação lateral esquerda da pista foram arrancadas ou destruídas e uma lâmpada da pista de taxiamento Tango foi danificada.

A iluminação normal e a danificada pelo ATR – Imagem: BFU

Após o desligamento do motor, na inspeção a tripulação encontrou danos no trem de pouso do nariz, abaixo da fuselagem perto do trem de pouso principal e em algumas pás de hélice.

Análises do BFU

Sobre a ocorrência:

Na noite da ocorrência, foi planejado um voo de transporte de carga do aeroporto de Cologne Bonn para Sofia. Teria sido o primeiro e único voo da tripulação ainda durante a noite.

Até a corrida de decolagem e a colisão com as primeiras luzes da pista, tudo havia sido normal para a tripulação de voo, exceto durante a curva no ‘turnpad’, quando ocorreu uma breve interrupção porque o som feito pela bolsa de PIC caindo no chão fez com que eles voltassem seus olhos brevemente para dentro do cockpit.

Sobre os tripulantes:

A tripulação de voo possuía as licenças e classificações exigidas. De acordo com seus exames médicos, os dois pilotos precisam de óculos. O BFU não pode avaliar se a deficiência visual à noite foi um fator contribuinte quando ocorreu a confusão com a iluminação da pista.

A noite do evento foi o primeiro voo da tripulação depois de mais de 36 horas de período de descanso. A partir da gravação do CVR, não foi possível deduzir indicações de fadiga.

Os pilotos se comunicaram amigavelmente em alemão. Ambos os pilotos conheciam-se por anos e na cabine se consideravam iguais entre si. Eles tinham uma alta experiência no tipo da aeronave, bem como em suas respectivas funções como piloto de voo (PF) e piloto de monitoramento (PM).

A atmosfera na cabine era relaxada. As gravações mostraram que durante os preparativos para a partida do motor, taxiamento e decolagem, os procedimentos das listas de verificação foram aplicados. As respectivas verificações no procedimento de pergunta e resposta entre PF e PM foram conduzidas de forma eficiente, confiante e baseada na situação.

Ambos haviam decolado da pista 06 do aeroporto de Cologne Bonn várias vezes. Eles estavam familiarizados com o procedimento de ‘backtrack’ no ‘turnpad’. O planejado voo era rotina para ambos os pilotos e não constituía um estresse incomum.

É razoável supor que a decolagem foi rejeitada por acordo mútuo, mesmo embora não tenha sido discutido nem anunciado. Mas o BFU destaca que a comunicação durante situação padrão e especialmente em procedimentos de emergência é, sem dúvida, importante e necessária a fim de informar toda a tripulação e envolver possíveis recursos adicionais.

Sobre a aeronave:

A aeronave era certificada e mantida de acordo com as diretrizes aeronáuticas. Foi ligeiramente danificada durante o acidente. Dos registros do CVR o BFU não pôde deduzir quaisquer indícios de distrações causadas por avarias técnicas da aeronave que tenham causado ou sido um fator contribuinte no desalinhamento ao decolar.

Sobre as condições meteorológicas:

No momento da ocorrência, estava escuro. A visibilidade do solo era superior a 10 km. Limitações meteorológicas, exceto a escuridão, não causaram o evento ou colocaram um fator contributivo.

Pelo contrário, o BFU considera que é altamente provável que a boa visibilidade reduziu a atenção da tripulação e tentou os pilotos a não se concentrarem continuamente em seguir as marcações de orientação de táxi do ‘turnpad’ e não questionarem a posição do avião.

Sobre o aeroporto:

Devido a obras, a ‘taxiway’ Bravo usual para a cabeceira da pista 06 foi fechada. Portanto, todos os aviões tinham que taxiar com a realização de ‘backtrack’ pelo ‘turnpad’ para a decolagem na pista 06.

O controlador da torre não conseguiu discernir se o avião estava alinhado com a linha central da pista ou não quando ele emitiu autorização de decolagem à noite. Devido à representação simplificada do alvo de radar de solo, também não era claramente evidente no monitor do radar.

Os pontos verdes indicam o deslocamento do ATR no radar de solo – Imagem: BFU

O BFU considera que a representação simplificada de radar de solo constitui uma limitação do controle de tráfego aéreo em muitos grandes aeroportos, mas que não deve representar nenhum problema de segurança, desde que as tripulações de voo possam reconhecer claramente e identificar marcações e iluminações de pista.

Devido às marcações da junção da pista de taxiamento Bravo com o ‘turnpad’, a linha branca na marcação da lateral da pista 06 no ‘turnpad’ não é uma linha contínua e, portanto, apresenta semelhanças com as marcações da linha central da pista.

O BFU observou que o alinhamento para a decolagem desalinhada ocorreu ao longo da marcação intermitente da lateral da pista e aproximadamente no centro da largura total do ‘turnpad’ com a pista 06. Portanto, uma confusão é compreensível.

Linha intermitente na lateral da pista e distâncias laterais semelhantes na região do ‘turnpad’ – Imagem: BFU

O arquivo de relatórios do sistema de iluminação do aeroporto mostrou que antes e durante o evento todas as iluminações estavam acesas, e os pilotos afirmaram que tudo estava iluminado como de costume.

Devido ao ângulo baixo da cabine em direção às respectivas iluminações da lateral da pista e da linha central, as diferentes distâncias entre as lâmpadas individuais de cada sequência de luzes mal podia ou não podia ser percebida.

Este evento mostra, como em outros incidentes semelhantes de decolagens com desalinhamento, que na escuridão, sem pontos de referência, é quase impossível detectar a diferença entre as iluminações da lateral da pista e da linha central.

Visão ao alinhar na linha central da pista – Imagem: BFU

Visão das luzes laterais da pista – Imagem: BFU

Sobre fatores humanos:

Cada piloto ou tripulação sabe que um avião deve ser alinhado com a linha central da pista para a decolagem e que a corrida de decolagem deve seguir a linha central. No entanto, as decolagens desalinhadas ocorrem repetidamente devido a pequenas distrações.

Investigações e estudos determinaram as seguintes causas para decolagens desalinhadas: escuridão, mau tempo, limitações de visibilidade, junção incomum entre ‘taxiways’ e pistas, autorização de decolagem imediata emitida durante o táxi, fadiga ou distrações na cabine.

No momento do evento prevaleciam as condições meteorológicas de noite boa para voos, não havia problemas técnicos e os procedimentos do aeroporto de Cologne Bonn eram familiares.

Não havia outro tráfego para a pista 06, tudo era rotina e o clima a bordo era bom. É altamente provável que o nível de atenção da tripulação experiente foi muito baixo.

Ao mesmo tempo, no momento da curva ocorreu uma distração devido a um som que inicialmente foi interpretado como uma porta do cockpit que se abriu. Verificar a causa do som, identificando-o como a bolsa do PIC que havia caído, causou movimentos de cabeça e focalizou o interior da cabine enquanto o avião ainda estava taxiando.

Isso deve ter causado uma percepção e interpretação errôneas da posição real do avião e confusão da linha intermitente da lateral da pista no ‘turnpad’ com a linha central (erro baseado na percepção). O modelo mental de ambos os pilotos
referente à posição do avião desviava da posição real. Esse “diagnóstico” ou julgamento não foi questionado ou percebido.

O alinhamento, com um movimento corretivo para posicionar a aeronave no centro das luzes para decolagem, mostra que o PF alinhou a aeronave de forma consciente e precisa com a iluminação da lateral esquerda da pista. Ele aplicou o correto procedimento, mas na sequência de luzes errada, porque seu modelo de situação estava errado (erro baseado em habilidade).

Publicações sobre desempenho humano e gerenciamento de erros descrevem essas ações como “deslizes”. Essas são ações que ocorrem de formas não intencionais, não previamente planejadas, em uma linha de ação basicamente certa, conhecida, frequentemente treinada ou frequentemente repetida. Especialmente as ações que causam atenção reduzida devido à repetição são suscetíveis a esses tipos de erros.

Treinamento adicional e testes não são eficazes porque ninguém está imune contra tais erros. Em geral, a solução é um projeto tolerante a erros, sistemas de alerta para reconhecer erros ou uma alternativa técnica.

Uma recomendação de segurança publicada pela AAIB em 2015 e as respectivas razões também apontam para a necessidade de características técnicas e visualmente identificáveis que mostrem a tempo aos pilotos que eles estão alinhando o avião com a sequência errada de luzes.

Conclusões

Segundo o BFU, o incidente grave ocorreu porque a tripulação confundiu a marcação de iluminação da lateral esquerda da pista 06 do aeroporto de Cologne Bonn com a linha central e, portanto, alinhou o avião com a iluminação errada para a decolagem.

Como fatores contribuintes, o relatório aponta:
– Baixo nível de atenção da tripulação;
– Distração do piloto no ‘cockpit’ durante a curva no ‘turnpad’;
– A largura e marcação na área do ‘turnpad’ e início da pista 06;
– Do ‘cockpit’ era difícil diferenciar entre a iluminação das laterais da pista e a iluminação da linha central.

Recomendação de segurança

O BFU recomenda que a Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) deve modificar a norma e recomendações sobre iluminação de lateral de pista no Anexo 14 Volume 1 do Projeto de Aeródromo e Operações para garantir uma distinção clara de outras iluminações do aeroporto.

Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

Veja outras histórias

China Eastern fecha primeiro pedido formal do Comac C919, o ‘A320ceo...

0
A China Eastern Airlines, o cliente lançador do jato COMAC C919, assinou um pedido firme com a fabricante de aeronaves estatal na segunda