Pilotos esqueceram trem de pouso baixado por todo o voo de um Airbus A320, veja a análise

Avião Airbus A320 Air India
Airbus A320 da Air India – Imagem: Laurent ERRERA / CC BY-SA 2.0, via Wikimedia Commons

A Diretoria Geral de Aviação Civil (DGCA) da Índia divulgou recentemente seu relatório final com a análise sobre um incidente no qual os pilotos de um Airbus A320 esqueceram de recolher o conjunto de trens de pouso da aeronave por todo o voo, mesmo depois de terem notado uma degradação no desempenho da aeronave que a levou a ficar sem combustível para seguir até o destino.

A DGCA informa no relatório que o comandante, de 34 anos e com 5.991 horas de voo totais era o piloto voando (PF) a aeronave naquele dia 22 de julho de 2017, enquanto a primeiro oficial, de 28 anos e com 446 horas no tipo de avião, era a piloto de monitoramento (PM). O avião era o Airbus A320 de matrícula VT-EXE, da companhia aérea Air India.

Como tudo aconteceu

A sequência de eventos foi assim resumida:

A aeronave decolou de Calcutá às 04:33 UTC. A tripulação de voo realizou a obrigatória “lista de verificação após a decolagem” e continuou em direção ao destino.

A aeronave foi desviada da rota de voo para evitar condições climáticas adversas, com a devida aprovação do Controle de Tráfego Aéreo (ATC) de Calcutá. O sistema de ‘anti-gelo do motor’ e ‘asa anti-gelo da asa’ foram ligados devido ao voo em condições de congelamento.

A tripulação de voo não foi capaz de alcançar a altitude de cruzeiro planejada e nem a velocidade planejada, então reprogramou o plano de voo no Sistema de Gerenciamento de Voo (FMS) para resolver o problema, mas ele permaneceu sem solução.

A tripulação então desligou o sistema anti-gelo buscando melhorar o desempenho de subida e velocidade, no entanto, isso não melhorou o desempenho.

Os pilotos não receberam nenhuma mensagem de alerta ou advertência do sistema de Monitoramento Eletrônico Centralizado de Aeronave (ECAM).

Após uma hora de voo, a tripulação observou que a quantidade de combustível restante na chegada ao destino estava abaixo do combustível planejado, o que resultaria em combustível insuficiente para o destino. A decisão então foi por desviar para outro aeroporto.

Bhubaneswar era o aeroporto alternativo planejado para diversão, mas, como estava chovendo no local e também em Calcutá, os pilotos decidiram desviar para Nagpur.

Ao chegar em Nagpur, a tripulação de voo começou a realizar a lista de verificação de aproximação para pouso e, ao configurar a aeronave durante as verificações, percebeu que os trens de pouso estavam em posição estendida e não retraídos desde a decolagem de Calcutá. A aeronave pousou com segurança em Nagpur às 06:31 UTC.

O comandante informou em seu PDR (Relatório de defeito do piloto) que o motivo do desvio foi o combustível insuficiente. Uma inspeção de vazamento de combustível foi realizada, e nenhuma anormalidade foi detectada na aeronave.

A aeronave foi reabastecida e liberada para o voo de ida para Mumbai, onde pousou com segurança e sem anormalidades.

A DGCA analisou que não houve nenhum problema técnico antes da decolagem de Calcutá e em voo todos os sistemas também funcionaram conforme projetado.

Análise da DGCA

A DGCA assim analisou os principais fatores do incidente:

O QRH (Manual de Referência Rápida dos pilotos) distribui claramente os procedimentos da lista de verificação do cockpit entre PF e PM.

Logo após a decolagem de Calcutá, ao alcançar a “subida positiva”, o piloto em comando ordenou o recolhimento do trem de pouso. Coube à primeiro oficial selecionar o trem de pouso. Mas ela não fez isso. Foi uma omissão da primeiro oficial.

Além disso, a primeiro oficial verificou apenas um item ‘BARO’ na lista de verificação ‘Após a decolagem’ e não verificou os três itens restantes que incluíam a retração do trem de pouso. Mais uma vez, foi mais uma omissão da primeiro oficial.

O piloto em comando mencionou que o incidente provavelmente poderia ter sido evitado se ela tivesse verificado a lista de verificação “Após a decolagem” olhando para os parâmetros no painel. Era seu dever cruzar ou verificar seguindo um procedimento de “desafio e resposta”.

Mas o piloto em comando também não verificou quando a primeiro oficial estava realizando a lista de verificação ‘Após a decolagem’. Isso foi uma omissão por parte do piloto em comando.

Durante a aproximação em Nagpur, quando a aeronave estava a 500 pés e não estabilizada, a primeiro oficial não deu uma chamada ‘NÃO ESTABILIZADO, ARREMETER’. Isso também foi uma omissão por parte da primeiro oficial. Mas isso não contribuiu para o incidente.

Assim, é claro que o trem de pouso não foi retraído porque a tripulação de voo não realizou a lista de verificação “Após a decolagem” seguindo um procedimento de “desafio e resposta”. Houve uma série de omissões por parte de ambos os tripulantes.

Após o pouso em Nagpur, o fato de a aeronave ter voado com o trem de pouso abaixado não foi mencionado no PDR. Foi um acontecimento significativo. Uma menção do mesmo no relatório era necessária para uma inspeção estrutural. Parece que houve uma tentativa por parte do piloto em comando de ocultar a ocorrência.

Ocultar tal ocorrência pode ser perigoso para a segurança operacional da aeronave. O limite máximo de velocidade com o trem de pouso estendido (VLE) é 280 nós. A velocidade máxima atingida durante o voo foi de 232,9 nós, portanto, o limite de velocidade não foi excedido. Não há menção, nos manuais da aeronave, de restrição de altitude em relação ao trem de pouso na posição estendida.

O trem de pouso permaneceu estendido em voo de Calcutá a Nagpur e havia indicação contínua de “três luzes verdes” na cabine. Mas não ocorreu aos pilotos que a indicação “três verdes” não deveria estar lá em um voo durante o cruzeiro.

Causa provável

A DGCA conclui o relatório do incidente definindo como provável fator causal:

– O incidente de ‘voo com trem de pouso estendido’ ocorreu devido ao não cumprimento do ‘procedimento operacional padrão’ por parte de ambos os tripulantes de voo após a decolagem.

Informações da DGCA

Receba as notícias em seu celular, clique para acessar o canal AEROIN no Telegram e nosso perfil no Instagram.

Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

Veja outras histórias