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Publicadas as causas que levaram este Boeing 747 a se acidentar no pouso

O Boeing 747 danificado após o acidente – Imagem: TSB

Em seu relatório de investigação divulgado na semana passada, o Transportation Safety Board (TSB) do Canadá, órgão responsável pela segurança dos transportes, identificou vários fatores que contribuíram para a saída de pista de um avião Jumbo em 2018.

Na ocasião, em 7 de novembro de 2018, a aeronave Boeing 747-412F da Sky Lease Cargo, registrada sob a matrícula N908AR, estava conduzindo um voo do Aeroporto Internacional de Chicago/O’Hare (KORD), nos Estados Unidos, para o Aeroporto Internacional de Halifax/Stanfield (CYHZ), no Canadá, com três tripulantes e um passageiro a bordo.

A aeronave pousou firmemente na Pista 14 aproximadamente às 5h06, durante as horas de escuridão, e posteriormente ultrapassou o final da pista. O grande jato cargueiro parou 270 metros (885 pés) após o final do pavimento.

Equipes de resgate e de combate a incêndio responderam. Todos os três tripulantes sofreram ferimentos leves e foram levados para o hospital. O passageiro, um piloto utilizando o voo para seu translado, não ficou ferido.

Imagem: TSB

A investigação determinou que, como parte do planejamento pré-partida em KORD, a tripulação e o despacho de voo revisaram os Avisos aos Aviadores (NOTAMs) para o voo pretendido. No entanto, o estilo de apresentação ineficaz e a sequência dos NOTAMs os levaram a interpretar que a Pista 23 não estava disponível para pouso em CYHZ. Portanto, a tripulação planejou pousar na Pista 14.

Durante a aproximação a essa pista mais curta, novas informações sobre a mudança de pista ativa não foram comunicadas pelo controle de tráfego aéreo diretamente à tripulação, embora tenham sido transmitidas por meio de um sistema de informação automatizado. Como resultado, a tripulação continuou a acreditar que a aproximação e pouso na Pista 14 era a única opção disponível.

A menos de 90 segundos da cabeceira da pista, a tripulação percebeu que havia um componente de vento de cauda, no entanto, eles não recalcularam os dados de desempenho do avião para confirmar que a distância de pouso disponível ainda era aceitável, provavelmente por causa da quantidade limitada de tempo disponível antes do pouso.

O vento de cauda inesperado resultou em uma necessidade de distância de pouso maior, mas essa distância não excedia o comprimento da pista.

A trajetória de voo até o pouso na pista mais curta de Halifax – Imagem: TSB

Após o pouso, uma série de eventos impediu a desaceleração do Boeing 747 conforme o esperado e fez com que ele derivasse para a direita da pista. A atenção do monitoramento do piloto estava voltada para a deriva lateral e, como resultado, as chamadas necessárias em relação à posição dos dispositivos de desaceleração não foram feitas.

Embora a aplicação manual do freio tenha começado 8 segundos após o toque, o esforço máximo de frenagem não ocorreu até 15 segundos depois, quando o Jumbo estava a 240 metros (800 pés) do final da pista. Desta posição, não foi possível para a aeronave parar na pista e ela avançou 270 metros (885 pés) após o final.

O conjunto de antenas do localizador ILS foi destruído quando foi atingido pela aeronave. O combustível contaminou o solo adjacente ao local onde a aeronave parou, e a aeronave danificou ou destruiu várias luzes de final de pista e postes de iluminação.

Durante o avanço além da cabeceira, a aeronave cruzou uma queda significativa de terreno e foi danificada além do reparo.

A posição final da aeronave – Imagem: TSB

As marcas dos pneus no terreno e a cauda da aeronave vista além do desnível de terreno – Imagem: TSB

Região das antenas ILS atingidas após o desnível de terreno – Imagem: TSB

Embora este terreno irregular estivesse além da área de segurança final da pista (RESA) de 150 metros (492 pés) proposta pela Transport Canada, estava dentro da RESA recomendada pela Organização de Aviação Civil Internacional, de 300 metros (984 pés).

Em 2007, o TSB emitiu a Recomendação A07-06 declarando que o Departamento de Transporte passe a exigir que todas as pistas do Código 4 (comprimento de 1800 metros ou mais) tenham uma RESA de 300 metros ou um meio de parar aeronaves que forneça um nível equivalente de segurança. O problema de ultrapassagens de final de pista está na lista de monitoramento do TSB desde 2010.

A investigação também incluiu uma análise de fadiga completa, que identificou a presença de 2 fatores de risco de fadiga que teriam degradado o desempenho da tripulação durante a aproximação e pouso: o tempo do voo e o sono restaurador insuficiente no período de 24 horas que antecedeu a ocorrência. O gerenciamento de fadiga também passou a ser um item da lista de observação do TSB desde 2020.

O relatório completo, com todas as análises aprofundadas realizadas, pode ser consultado diretamente na página do TSB clicando aqui.

Imagem: TSB

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