Veja o que ocorreu com o avião que teve todos os pneus estourados no pouso em Otopeni

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Avião ATR 42 TAROM Romênia
ATR 42 da TAROM – Imagem: AIAS

Conforme divulgamos em setembro do ano passado, cerca de um mês após a ocorrência, um avião de passageiros ATR 42 teve todos os pneus do conjunto de trem de pouso principal estourados durante um pouso em Otopeni, na Romênia.

Na ocasião, uma investigação interna da própria companhia aérea havia definido que os freios da aeronave estavam acionados no pouso, levando ao estouro dos pneus. Agora, a Autoridade de Investigação e Análise de Segurança da Aviação Civil da Romênia (AIAS) divulgou suas conclusões finais sobre a avaliação do incidente. Confira a seguir.

Aviso inicial

Primeiramente, como é comum nas investigações aeronáuticas, a AIAS destaca o objetivo do trabalho: As atividades de investigações de segurança da aviação civil visam determinar as causas e circunstâncias que levaram aos eventos investigados, bem como emitir as recomendações necessárias para a segurança da aviação civil, e não objetivam estabelecer culpa ou responsabilidades individuais ou coletivas.

Detalhes da ocorrência

Em 9 de julho de 2019, a aeronave ATR 42-500, registrada sob a matrícula YR-ATF, estava planejada para realizar dois voos comerciais de transporte de passageiros: Otopeni-Chisinau-Otopeni e Otopeni-Satu Mare-Otopeni, totalizando quatro setores de voo. Ambos os voos foram realizados pela mesma tripulação.

O último setor de voos do dia ocorreu na rota Aeroporto Internacional Satu Mare (LRSM/SUJ) – Aeroporto Internacional de Bucareste Otopeni (LROP/OTP). Havia 26 pessoas a bordo da aeronave: piloto em comando, segundo em comando, dois comissários de bordo e 22 passageiros.

Tanto a decolagem de Satu Mare quanto o voo na rota para Otopeni ocorreram normalmente. O procedimento de aproximação e aterrissagem foi realizado para a pista 08L do Aeroporto Internacional “Henri Coandă” Bucareste-Otopeni.

O contato da aeronave com a pista ocorreu na área específica de toque (a área designada para o contato da aeronave com a pista, no pouso), e no eixo da pista. Após o contato com a pista, o piloto posicionou as alavancas de potência do motor no modo de marcha lenta, momento em que a aeronave iniciou uma forte desaceleração, acompanhada de ruídos e vibrações incomuns.

Após uma corrida de aproximadamente 560 metros, a aeronave YR-ATF parou na pista 08L, próxima ao cruzamento com a taxiway “W”. A aeronave ficou imobilizada na posição de parada e a pista 08L/26R foi temporariamente fechada.

ATR 42 TAROM Pneus estourados pouso
Imagem: AIAS

Posição final ATR 42 TAROM Pneus estourados pouso
Posição final da aeronave na pista 08L – Imagem: AIAS

Acidente Penus ATR 42 TAROM Bucharest
Pneus estourados do ATR 42 da TAROM

ATR 42 TAROM Pneus estourados pouso
Pneus e rodas danificados após o pouso – Imagem: AIAS

Os passageiros foram desembarcados na posição em que a aeronave parou, e não houve vítimas ou feridos.

Uma equipe de investigadores da AIAS viajou ao local e, na avaliação inicial dos danos, descobriu que os pneus e as rodas do trem de pouso principal foram destruídos. A comissão de inquérito também notou vestígios de impactos de pneus nas carenagens esquerda e direita do trem principal e no lado direito da fuselagem da aeronave.

ATR 42 TAROM Danos pneus estourados pouso
Marcas na fuselagem e nas carenagens – Imagem: AIAS

Investigação

Durante o voo, o primeiro oficial notou que a indicação PARK BRAKE (freio de estacionamento) foi ativada e desativada em voo, mas não comunicou isso ao comandante. A indicação foi causada pelo comandante, que manuseou aleatoriamente a alavanca do freio de estacionamento. O comandante admitiu a ação em entrevistas pós-ocorrência.

ATR 42 TAROM Alavanca e indicação freio acionado
Posição da alavanca de freio e indicação do freio ativado na tela – Imagem: AIAS

A investigação descobriu que havia se tornado prática comum na companhia aérea mover a alavanca do freio de estacionamento para fora da posição “OFF”, para acender a luz como um lembrete de que os itens da lista de verificação ainda estavam pendentes de serem verificados.

Além disso, o primeiro oficial informou que considerava a verificação de outros instrumentos, além das indicações no PFD e no ND, uma tarefa do monitoramento do comandante e não prestava atenção aos demais painéis, de forma que não viu os freios acionados antes do pouso. Uma atitude que a AIAS considerou não compatível com as práticas de CRM (Gerenciamento de Recursos de Equipe, ou de Cabine).

Após a análise das gravações do CVR (Cockpit Voice Recorder – Gravador de Voz do Cockpit), a Comissão de Inquérito constatou que durante o voo de descida abaixo do FL100 (nível de voo apropriado para 10.000 pés, ou 3.048 metros) e a aproximação para aterrissagem na pista 08L do Aeroporto Bucareste-Otopeni, foram realizadas conversas irrelevantes para as fases críticas do voo em que estavam, sem respeitar os requisitos do conceito de cockpit estéril”.

O conceito de “cockpit estéril” é específico ao campo aeronáutico e exige que, durante as fases críticas do voo (como decolagem, descida abaixo do nível de voo de 10.000 pés, descida real, aproximação e aterrissagem), seja estritamente proibido o acesso de estranhos à cabine de comando, e não deve haver outras conversas entre os pilotos além daquelas relacionadas à atividade de voo.

A Comissão de Inquérito também descobriu que a tripulação não usava fones de comunicação durante o voo sob o FL100, por defeito e ausência de fones sobressalentes, e considera que esse fato foi um impedimento para a qualidade das radiocomunicações e, principalmente, da intercomunicação entre os pilotos.

Causas

O relatório final de investigação emitido pela AIAS no caso deste incidente grave revela que a causa determinante desse evento foi a posição incorreta da alavanca do freio de emergência/estacionamento, que estava fora da posição “OFF”, quando a aeronave entrou em contato com a pista durante o pouso.

O relatório ainda aponta como causas favoráveis:

  • Utilização em voo da alavanca do freio de emergência/estacionamento, para fins/manobras não conformes;
  • CRM defeituoso/ineficiente por execução superficial de cheques e cruzamentos;
  • Falha na implementação completa dos requisitos operacionais padrão da tripulação, de acordo com o Manual de Operações, ignorando às vezes o conceito de “Cockpit Estéril” sob o FL100.

Recomendações

A fim de melhorar a segurança da aviação civil e impedir eventos semelhantes, a AIAS emitiu 12 recomendações de segurança:

  • 1. Recomenda-se à TAROM S.A. a introdução, na lista de verificação normal de operação/lista de verificação antes do pouso, de uma verificação adicional da posição da alavanca do freio de emergência/estacionamento;
  • 2. Recomenda-se que a TAROM S.A. implemente procedimentos que eliminem o risco de execução superficial de POPs (Procedimentos Operacionais Padrão);
  • 3. Recomenda-se à TAROM S.A. a atualização da MEL (Lista de Equipamento Mínimo a Bordo) de acordo com os requisitos da EASA no EASA CS-MMEL BOOK2;
  • 4. Recomenda-se que a TAROM S.A. garanta que um conjunto funcional de fones de ouvido de rádio (sobressalentes) para a tripulação esteja disponível a bordo da aeronave, além dos fones de ouvido individuais de cada piloto;
  • 5. Recomenda-se à TAROM S.A. a introdução de um procedimento para verificar a existência do fones sobressalente colocado a bordo de aeronaves ATR 42;
  • 6. Recomenda-se à TAROM S.A. equiparar as disposições do Manual de Operações da Empresa (OM) com as da MEL em relação ao uso de fones de ouvido de comunicação pela tripulação;
  • 7. Recomenda-se à TAROM S.A. a atualização do capítulo “Alocação de tarefas do piloto” do Manual de operações, de acordo com os novos princípios promovidos pela organização na segurança de voo da empresa (incluindo recomendações de monitoramento de trajetória de voo). Ver o “Flight Safety Foundation (2014) Um Guia Prático para Melhorar o Monitoramento da Trajetória de Voo”;
  • 8. Recomenda-se à TAROM S.A. complementar as medidas de avaliação individual no processo de preparação das tripulações de ATR, de acordo com o Manual de Operações, com referência às declarações específicas no “Flight Safety Foundation (2014) Um Guia Prático para Melhorar o Monitoramento da Trajetória de Voo”. Na avaliação individual, deve-se enfatizar a capacidade dos pilotos de observar, entender e relatar qualquer alteração nos principais parâmetros, status do sistema e/ou trajetória, a serem anunciados por cada piloto e reconhecidos pelo outro, independentemente da posição/classificação a bordo;
  • 9. Recomenda-se à TAROM S.A. desenvolver e implementar procedimentos para identificar hábitos não conformes que se tornaram rotina entre os pilotos e promover procedimentos/ações eficazes para detê-los;
  • 10. Recomenda-se à TAROM S.A. realizar uma avaliação de segurança (custos versus aumento potencial de segurança operacional), para implementar na frota de aeronaves ATR 42/72 o boletim opcional “SB ATR42-31-0082 – modificações 5044 ou 5876”, com o objetivo de inserir entre os parâmetros registrados pelo DFDR as pressões hidráulicas de frenagem (principal e emergência) e a posição dos pedais do freio;
  • 11. Recomenda-se que o Ministério dos Transportes, Infra-estrutura e Comunicações, como Autoridade Reguladora das Atividades de Aviação Civil na Romênia, desenvolva e promova uma iniciativa legislativa para emitir um ato normativo que garanta a realização de análises toxicológicas (álcool e substâncias proibidas) em caso de ocorrência de um incidente grave ou acidente de aviação civil, para a tripulação da aeronave envolvida no evento;
  • 12. Recomenda-se ao Ministério dos Transportes, Infra-estrutura e Comunicações, como Autoridade Reguladora das atividades aeronáuticas civis na Romênia, desenvolver e promover uma iniciativa legislativa para emitir um ato normativo para garantir exames médicos aleatórios das tripulações antes do embarque.

Informações oficiais da AIAS

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Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

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