Relatório: entenda por que um Boeing 737 quase decolou da taxiway em Amsterdã

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Avião Boeing 737-800 Transavia
Boeing 737-800 – Imagem: Alf van Beem [CC]

O Controle de Tráfego Aéreo da Holanda (LVNL) divulgou na última semana seu relatório final a respeito da investigação de um incidente, classificado como “Ocorrência significativa”, ocorrido 6 de setembro de 2019, quando uma aeronave no Aeroporto Schiphol de Amsterdã iniciou sua decolagem em uma pista de táxi (taxiway) em vez de usar a pista 18C (nomeada Zwanenburgbaan).

Por ordem de controle de tráfego aéreo, a tripulação abortou a decolagem e, felizmente, não havia tráfego conflitante nas proximidades naquele momento.

A ocorrência foi investigada em conjunto pelas partes envolvidas, e a investigação foi realizada com base no Sistema Conjunto de Gerenciamento de Segurança Integral do Setor (SGSI). As partes do setor envolvidas relataram o incidente ao Onderzoeksraad voor Veiligheid (Conselho de Segurança da Holanda).

Como tudo ocorreu

A aeronave Boeing 737-800 de matrícula PH-HSJ, da companhia aérea Transavia, taxiou em direção à pista 18C pela taxiway C (Charlie) por volta das 06:00 (horário local). Estava escuro, o tempo e a visibilidade eram bons, e havia relativamente pouco tráfego no aeroporto.

Enquanto taxiava na taxiway C, a tripulação do Boeing informou que estava pronta para a decolagem. O controlador de tráfego aéreo autorizou a decolagem a partir da pista 18C. A tripulação solicitou ao controlador de tráfego aéreo se poderia usar uma intersecção para a decolagem, ao invés de se deslocar até a cabeceira, mas, dada a posição do Boeing, foi decidido em consulta mútua decolar desde a cabeceira da pista, pela intersecção W1.

Vista aérea do deslocamento do 737 – Imagem: LVNL

Para acessar a W1, eles teriam que fazer uma curva de 90º à esquerda no final da taxiway C, um ponto chamado de C1, e seguir reto até a W1. Após a curva de 90º no ponto C1, entretanto, o Boeing continuou curvando até 180º e acabou alinhando com a taxiway D (Delta), que fica entre a pista de decolagem e a taxiway C.

Depois dessa curva, a tripulação, já autorizada a decolar, iniciou sua corrida de decolagem sem parada. Um colega na torre alertou o controlador de tráfego aéreo sobre a situação, que então interveio instruindo o Boeing a parar imediatamente. A tripulação interrompeu a decolagem e parou na taxiway D. Não havia outro tráfego na D durante a ocorrência, portanto não houve risco de colisão. O Boeing taxiou de volta ao início da pista 18C e decolou sem problemas.

Veja no vídeo a seguir um pouso pela pista 18C, no qual é possível notar as taxiways D e C ao lado esquerdo da pista de pouso.

Resultados da investigação

A investigação produziu os seguintes resultados:

Infraestrutura

A investigação revelou que a virada no ponto C1 poderia causar confusão para as tripulações de aeronaves em relação à direção do táxi.

Em decolagens da pista 18C, a aeronave taxia até a pista via taxiway D ou C. Ambas as taxiways estão equipadas com iluminação na linha central, porém, o final da taxiway C na direção da pista 18C (ponto C1) não está equipada com iluminação na linha central, porque essa área não foi projetada para condições que envolvem visibilidade reduzida (como neblina). Isso cria um local escuro no ponto C1.

Além disso, a marcação da linha central amarela da taxiway C até a pista 18C é interrompida em C1. Isso foi feito para evitar possíveis incursões na pista. Com isso, assim que as luzes do Boeing, usadas para decolagem e pouso, se acendem ao final da taxiway C quando está escuro, a marcação amarela da linha central guia a tripulação da aeronave para a taxiway D.

Algumas das características da taxiway D a diferem da C, como a largura, a cor do concreto e as luzes laterais da pista, o que pode ter dado à tripulação a impressão de que a taxiway D era a pista de decolagem.

Análise das ações da Torre

É incomum usar a pista 18C como pista de decolagem durante a noite. Ao decolar para o sul à noite, é habitual a utilização da pista 24 (nomeada Kaagbaan), mas essa pista estava em manutenção no momento da ocorrência.

As aeronaves geralmente taxiam pela taxiway D para o ponto de decolagem da pista 18C (W1). O motivo para o táxi do Boeing 737 pela taxiway C era que a taxiway D era utilizada naquele dia para os aviões que pousavam pela pista 18R (Polderbaan) se deslocarem até o pátio.

A tripulação informou que estava pronta para decolar, e o controlador de tráfego aéreo emitiu autorização de decolagem para o Boeing enquanto estava taxiando na taxiway C. Um controlador de tráfego aéreo pode emitir autorização de decolagem assim que uma aeronave relatar que está pronta para decolar, está se aproximando da pista de decolagem e não há conflito com outro tráfego. Essas condições foram cumpridas

Naquela noite, onze outras aeronaves taxiaram da mesma maneira pela taxiway C e decolaram da pista 18C sem problemas. O controle do tráfego aéreo não estava ciente do fato de que a iluminação da linha central e as marcações na pista não forneciam uma linha contínua entre a taxiway C e a pista 18C. Na percepção do controlador de tráfego aéreo, não havia nada que pudesse dar errado enquanto a aeronave estava taxiando.

Após emitir a autorização de decolagem, o controlador de tráfego aéreo prosseguiu para outras atividades de trabalho na torre, com a intenção de observar ativamente o Boeing que partia somente quando iniciasse sua decolagem na pista 18C.

Análise das ações no cockpit

A tripulação do Boeing havia relatado que estava pronta para a decolagem, a liberação de decolagem do controlador de tráfego aéreo havia sido recebida e a tripulação estava se preparando para decolar durante a curva da taxiway C para C1.

Nesse momento, a atenção foi dividida entre dentro e fora da cabine. Os preparativos para a decolagem estavam sendo realizados dentro do cockpit e, ao mesmo tempo, a tripulação estava olhando para fora para navegar e manobrar. Essas preparações foram realizadas em tempo hábil para que a aeronave pudesse realizar uma decolagem contínua. Uma decolagem contínua significa que o Boeing entraria na pista e começaria a decolar sem parar. Essa é a política da companhia aérea com base nas recomendações da Boeing.

Na maioria dos casos, a situação operacional permite que o controlador de tráfego aéreo direcione uma aeronave através da pista de táxi D, diretamente ao lado da pista de decolagem, após o que a tripulação entra na pista com uma única curva. Durante a ocorrência, a aeronave estava fazendo o táxi pela via externa C até a pista 18C, que envolveria passar pela taxiway D logo após a primeira curva antes de entrar na pista de decolagem.

Em parte devido à situação de infra-estrutura no ponto C1, ocorreu um erro, como resultado do qual o Boeing entrou na taxiway D em uma única curva e iniciou sua decolagem.

Conclusões

Essa ocorrência ocorreu devido a uma combinação de circunstâncias.

A infraestrutura entre a taxiway C e a taxiway D, no ponto C1, deu à tripulação do Boeing a impressão de ter entrado na pista 18C, enquanto na realidade estavam na taxiway D.

A tripulação recebeu autorização do controlador de tráfego aéreo e foram direcionados para a pista de decolagem pela taxiway externa. Após a curva em C1, eles não terminaram na pista 18C, mas na taxiway D. Naquele momento, a tripulação estava se preparando para uma decolagem contínua, o que significava que eles precisavam dividir sua atenção entre as operações no cockpit e com navegar e manobrar olhando para fora.

O controlador de tráfego aéreo estava focado em outros trabalhos na torre e não notou inicialmente a entrada do Boeing na taxiway D.

Depois que o Boeing estava na taxiway D, as características divergentes da taxiway em comparação com a pista de decolagem (linhas, cores de a iluminação, etc) não eram distintivas o suficiente para chamar a atenção da tripulação e notificá-los de que estavam se preparando para decolar de uma pista de táxi.

Durante a decolagem, o controle de tráfego aéreo detectou que o Boeing estava na pista de táxi em vez da pista 18C. O controlador de tráfego aéreo interveio e a tripulação do Boeing abortou a decolagem.

Ação de acompanhamento com base na investigação

Como resultado da investigação, o SGSI criou uma Força-Tarefa com participantes das companhias aéreas, controle de tráfego aéreo e aeroporto. A Força-Tarefa introduziu uma série de medidas de curto prazo para mitigar o risco de uma aeronave decolar da taxiway D, em vez da pista 18C.

Medidas importantes incluíram alterações nas linhas em C1 e colocação de marcações extras. O mapa de hotspot (mapa que indica locais potencialmente arriscados para os pilotos em Schiphol) também foi ampliado para incluir a localização em torno de C1, e um NOTAM (mensagem para todos os pilotos) foi emitido, exigindo atenção extra dos pilotos.

Além disso, as aeronaves que decolam da pista 18C após o anoitecer serão, por enquanto, guiadas pelo controle de tráfego aéreo pela taxiway D por padrão. Essas medidas impedirão que a ocorrência se repita.

No próximo ano, a Força-Tarefa trabalhará em medidas estruturais adicionais para mitigar o risco de decolagem de uma pista de taxi em todas as pistas relevantes no Aeroporto Schiphol de Amsterdã: pista 18C, pista 24 e pista 27.

Informações oficiais do LVNL

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Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

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