A autoridade de investigação de acidentes aéreos da Nigéria (NAIB) divulgou nesta semana seu relatório final sobre um grave incidente que envolveu um grande avião Boeing 747, que atingiu antenas quando concluía sua aproximação para pouso e tocou o solo fora da pista.
Veja a seguir como tudo aconteceu e quais foram as conclusões dos investigadores sobre os prováveis fatores que levaram à ocorrência.
Histórico do voo
No dia 4 de outubro de 2013 por volta das 20:59 local, uma aeronave Boeing 747-200 com nacionalidade e marcas de registro 5N-JRM, operada pela empresa aérea Kabo Air Limited em um voo charter com numeração QNK617, partiu do Aeroporto Internacional Mallam Aminu Kano (DNKN), na Nigéria, com destino ao Aeroporto Internacional King Abdul-Aziz Jeddah (OEJN), na Arábia Saudita, com escala no Aeroporto Sultan Abubakar (DNSO), em Sokoto, na Nigéria, em um plano com regras de voo por instrumentos (IFR).
Havia 512 pessoas a bordo do Jumbo, incluindo 18 membros da tripulação, e a autonomia de combustível era de sete horas. O Comandante era o Piloto Voando (PF – Pilot Flying) e o Copiloto era o Piloto de Monitoramento (PM – Pilot Monitoring).
O voo foi originalmente programado para ir direto de DNKN para OEJN, mas, quando a tripulação estava no cockpit se preparando para o voo, a empresa avisou sobre a inclusão da parada em Sokoto para embarcar passageiros adicionais.
Às 21:10, já em voo, o piloto do QNK617 contatou o Controle de Tráfego Aéreo (ATC – Air Traffic Control) de Sokoto e passou suas informações de tráfego. O ATC reconheceu e liberou o QNK617 como segue: QNK617 liberado Sokoto FL180, sem atraso. Espere Aproximação ILS para pista 08. Sokoto, vento de superfície calmo, visibilidade de 10 km, poucos cúmulos-nimbos a 750 metros Noroeste, QNH 1012.
Às 21:24, o QNK617 solicitou descida e foi liberado para o FL65 (6.500 pés), depois novamente para 3.500 pés e ainda liberado para a aproximação ILS da pista 08.
Às 21:31, o QNK617 relatou que tinha o aeroporto à vista e solicitou uma aproximação visual direta para a pista 26 (oposta à 08 inicialmente autorizada). O ATC respondeu o seguinte: sem objeção, relatar final para pista 26.
Às 21:33, o ATC avisou ao QNK617 que as luzes de aproximação eram apenas de Baixa Intensidade e a tripulação do voo confirmou a mensagem.
Às 21:36, o QNK617 relatou distância de 8 milhas na final para pouso. O ATC autorizou o QNK617 a pousar na pista 26, e relatou vento calmo na superfície.
Durante o final da aproximação de pouso, o QNK617 impactou antenas e iluminação do Sistema Localizador de pouso, tocou o solo 100 metros antes da cabeceira da pista 26 às 21:40 e continuou com a rolagem de pouso na pista até parar. A aeronave então taxiou para o pátio.
Durante a entrevista após o incidente, a tripulação afirmou que, após o desligamento da aeronave, eles realizaram uma caminhada de inspeção e encontraram dois pneus do trem de pouso central direito estourados.
O Comandante afirmou que a decisão de pousar diretamente na pista 26 foi para economizar combustível e que uma trajetória de planeio de 2,5 graus foi usada para a aproximação. Ele também afirmou que a intenção era pousar em um ponto adequado da pista que evitasse o risco de passar reto no final, pois o peso da aeronave estava próximo ao peso máximo de pouso.
O piloto confirmou a disponibilidade de combustível de aviação em Sokoto, mas decidiu elevar o combustível adicional na partida de Kano, pois não tinha certeza se conseguiria obter combustível na parada em Sokoto.
Ele acrescentou que observou ausência de iluminação na zona de toque na pista. O engenheiro de voo afirmou que a aproximação era normal até quando o rádio altímetro indicou 10 pés (3 metros), seguido por um som surdo e leve vibração.
Após a caminhada de avaliação pós-incidente, a tripulação desembarcou os passageiros. O incidente ocorreu à noite em Condições Meteorológicas Visuais (VMC).
Informações sobre o impacto e os danos
A aeronave impactou as antenas e luzes do Sistema Localizador e pousou a 100 metros da cabeceira da pista 26. Os seguintes danos foram sofridos pela aeronave:
1. Danos no bordo de ataque do estabilizador horizontal direito e um orifício na superfície superior do mesmo.
2. Vários danos nas superfícies do bordo de fuga dos flaps da asa direita.
3. Um orifício na porta do compartimento de carga inferior do lado direito. Orifícios e amassados no lado direito da área pressurizada da fuselagem traseira.
4. Danos na porta do trem de pouso central direito.
5. Pneus das rodas principais nº 9 e nº 14 estourados.
6. Linhas Hidráulicas nº 9 e nº 11 danificadas; vazamento de fluido hidráulico.
7. Um orifício na carenagem do motor nº 4.
Análise Geral
As informações gerais usadas na redação do relatório foram obtidas da Tripulação, das declarações do ATC, de relatórios e gravações, e de relatos de testemunhas oculares. A falta de dados do gravador de voo (FDR), danificado, e do gravador de voz (CVR), sobrescrito com dados posteriores, restringiu significativamente a determinação do perfil de aproximação da aeronave e os detalhes da sequência de eventos.
No momento da ocorrência, o Relatório Meteorológico do Aeródromo (METAR) registrou condições de clima que não foram consideradas como um fator contribuinte nesta ocorrência.
A avaliação do gráfico de desempenho de pouso do Boeing 747 estipula que mesmo com o peso máximo de pouso estrutural a aeronave seria capaz de pousar com segurança dentro do comprimento de pista disponível em Sokoto. A massa e o centro de gravidade da aeronave estavam dentro dos limites prescritos.
Os registros de manutenção indicaram que a aeronave era equipada e mantida de acordo com os regulamentos existentes e procedimentos aprovados. Os membros da tripulação de voo estavam licenciados e qualificados para o voo e cumpriam o tempo de voo e de serviço de acordo com os regulamentos existentes.
A investigação não pôde determinar questões de gerenciamento de equipe e de recursos de cabine (CRM) e funções individuais dos membros da tripulação que levaram a este incidente, devido à indisponibilidade de gravação do CVR.
Escolha da pista
A pista 08 tinha um ILS utilizável com Sistema de Iluminação de Aproximação (ALS) de baixa intensidade e um VASI não operante (VASI são luzes na lateral da pista que auxiliam visualmente a manter a rampa correta de descida do avião).
A pista selecionada para uso pela tripulação foi a 26, que não tinha ILS, mas tinha VOR / DME alinhado com a pista. Ela também tinha um ALS de baixa intensidade e um VASI não operante.
Levando em consideração os riscos inerentes a uma aproximação visual à noite, mesmo com as condições predominantes de vento calmo, teto e visibilidade bons, a escolha apropriada da pista de pouso para esta categoria de aeronave (categoria D) teria sido a pista equipada com ambas orientações vertical e lateral (ILS), que era a pista 08.
A ausência, descoberta na investigação, de orientação da empresa aérea para seus pilotos sobre aproximação visual de não precisão à noite para esta categoria de aeronaves deixa a tripulação com livre escolha mesmo quando um sistema de aproximação de precisão como um ILS está disponível.
Aproximação e pouso
Tendo optado por fazer uma aproximação visual para a pista 26, a orientação lateral não apresentava problemas, pois o VOR está alinhado com a pista, o teto e a visibilidade estavam corretos e a aeronave pode ser alinhada visualmente. Mas o VASI estava não operante, portanto, não havia orientação vertical.
A posição SOK do DME / VOR foi útil para fornecer informações de distância para a pista.
Durante o briefing de aproximação, um ângulo de descida contínua de 3 graus deve ser planejado com as distâncias até a cabeceira e as alturas/distâncias correspondentes devem ser cruzadas continuamente para que o Piloto em Monitoramento possa avisar sobre desvios da trajetória vertical.
A tripulação decidiu realizar uma aproximação visual e pouso à noite usando um ângulo de descida contínuo de 2,5 graus. Usando a planagem de 2,5 graus com verificações cruzadas de distância/altura, a aeronave teria superado os obstáculos na trajetória de voo. Portanto, o voo planado deve ter sido mais baixo, resultando na aeronave colidindo com os obstáculos e tocando o solo próximo à pista.
Tomando como referência os gráficos de desempenho de pouso do B747-200, e usando as mesmas condições atmosféricas e informações para a configuração da aeronave no momento do incidente, a investigação determinou que o limite de comprimento de pouso exigido mostrou que a pista era longa o suficiente para pousar mesmo acima do peso máximo estrutural da aeronave.
O comandante relatou que queria pousar no ponto adequado porque a aeronave estava próxima do peso máximo estrutural de pouso. Isso indica provavelmente que o briefing pode não ter considerado o desempenho de pouso da aeronave para aquela pista.
Resumo das descobertas
1. Os membros da tripulação de voo eram licenciados e qualificados para o voo de acordo com os regulamentos existentes.
2. A tripulação foi inicialmente notificada, informada e preparada para voar de Kano para Jeddah, no entanto, enquanto eles estavam a bordo da aeronave, o voo foi alterado para voar de Kano para Jeddah via Sokoto para pegar mais passageiros.
3. Os registros de manutenção indicaram que a aeronave era equipada e mantida de acordo com os regulamentos existentes e procedimentos aprovados.
4. A massa e o centro de gravidade da aeronave estavam dentro dos limites.
5. O registro do CVR pertinente à ocorrência foi sobrescrito.
6. A fita magnética do FDR foi encontrada quebrada.
7. No contato inicial com o ATC de Sokoto, o voo QNK617 foi liberado para aproximação ILS da pista 08, mas a tripulação optou pela aproximação direta visual para a pista 26.
8. As Luzes de Aproximação da pista 26 eram de baixa intensidade e o Indicador Visual de Ângulo de Aproximação (VASI) estava inutilizável.
9. Esforços foram feitos pela Investigação para determinar se um NOTAM foi emitido em relação à inutilização do VASI no momento da ocorrência, mas não foi possível descobrir.
10. A aeronave impactou a Antena Localizer e algumas Luzes de Aproximação.
11. A aeronave pousou 100 metros antes da cabeceira e continuou com a rolagem de pouso na pista até parar.
12. A aeronave taxiou até o pátio.
13. A aeronave foi levemente danificada.
Causa do incidente
O relatório aponta como causa principal do incidente a escolha de um perfil de aproximação visual inadequado à noite sem orientação vertical.
Fatores contribuintes
A investigação ainda aponta que contribuíram para o incidente:
1. O Indicador Visual de Ângulo de Aproximação (VASI) não operante na pista 26.
2. Decisão de pousar na pista 26 em procedimento de não precisão à noite.
Informações da NAIB
