Relatório da queda do A320 mostra que piloto recolheu o trem de pouso na aproximação

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O Conselho de Investigação de Acidentes de Aeronaves (AAIB) da Autoridade Civil de Aviação (CAA) do Paquistão tornou público nesta quarta-feira, 24 de junho, o relatório preliminar que fornece fatos determinados até o momento sobre a queda do Airbus A320 da PIA – Pakistan International Airlines em Karachi, no último dia 22 de maio.

O documento inclui uma breve visão geral do processo de investigação (tarefas realizadas até o momento), resumo de algumas das descobertas importantes e uma visão geral do processo de investigação restante. Confira a seguir todos os detalhes, que mostram que a tripulação recolheu o trem de pouso pouco antes do incidente no pouso.

Breve descrição

Em 22 de maio de 2020, às 13:05 PST, a aeronave Airbus A320-214 da Pakistan International Airlines, número de registro AP-BLD, decolou de Lahore (Aeroporto Internacional Allama Iqbal – AIIAP), no Paquistão, para realizar um voo comercial regular de passageiros (PK8303) para Karachi (Aeroporto Internacional de Jinnah – JIAP), também no Paquistão, com 8 tripulantes (01 comandante, 01 primeiro oficial e 06 comissários de bordo) e 91 passageiros a bordo.

Às 14:35 horas, a aeronave realizou uma aproximação ILS para a pista 25L e pousou sem trem de pouso, apoiada nos motores. Ambos os motores arrastaram-se sobre a pista em alta velocidade. A tripulação de voo iniciou uma arremetida e informou ao “Karachi Approach” (Controle de Voo) que eles pretendiam fazer uma segunda aproximação.

Cerca de quatro minutos depois, durante a perna a favor do vento, a uma altitude de cerca de 2.000 pés, a tripulação declarou uma emergência e afirmou que ambos os motores haviam falhado. A aeronave começou a perder altitude.

O A320 caiu em uma área povoada, perto da pista 25L, a cerca de 1340 metros dela. Um incêndio imediato após o impacto foi iniciado. Das 99 pessoas a bordo, 97 foram mortalmente feridas e 02 passageiros sobreviveram. No solo, 04 pessoas ficaram feridas, no entanto, 01 delas supostamente faleceu mais tarde em um hospital.

Escopo / Finalidade da Investigação

O único objetivo desta investigação de segurança é a prevenção de acidentes e incidentes de natureza semelhante. Não é o objetivo desta investigação de segurança distribuir culpa ou responsabilidade. Portanto, não é apropriado usar o relatório de investigação da AAIB (ou qualquer relatório / declaração preliminar / intermediária da AAIB) para atribuir uma falha ou culpa, ou determinar a responsabilidade, uma vez que nem a investigação nem o processo de relatório foram realizados para esse fim.

Este é um relatório preliminar e contém fatos que foram determinados até o momento da publicação. Ele fornece uma breve visão geral do processo de investigação (tarefas realizadas até o momento), resumo de algumas das descobertas importantes e uma visão geral do processo de investigação restante.

Veja também: vídeo mostra avião pousando sem trem e arremetendo, assim como ocorreu com o A320 que caiu

Custódia de registros de tripulações, ATCOs e aeronaves

Os registros das tripulações relacionadas à sua aptidão médica e licenciamento, etc, foram levados sob custódia imediata das diretorias relevantes da Autoridade Civil de Aviação (CAA). Da mesma forma, seus registros de treinamento e documentos pessoais foram coletados da PIA. Todos esses documentos estão sob custódia da AAIB.

Além disso, foram coletadas informações da PIA sobre agendamento / período de descanso da tripulação no último mês e nas últimas 72 horas.

Os registros dos Oficiais de Controle de Tráfego Aéreo (ATCOs) relacionados ao licenciamento, treinamento, condicionamento médico e categorização foram levados sob custódia imediata das diretorias relevantes da CAA. Registros de serviço e da programação de trabalho também foram coletados.

Documentos técnicos da aeronave, registros, diários de bordo (isto é, de motores, APU e cadernetas técnicas, Cheque A-1, Cheque A-3, Folhas de Verificação Diárias, Folhas de Verificação Semanais e registros do Check-C, Caderneta de Cabine, etc) foram coletados da PIA e mantidos em custódia na AAIB.

Local de acidente

O local do acidente situa-se em uma área residencial a nordeste do aeroporto JIAP. Os destroços ficaram a aproximadamente 1340 metros da cabeceira 25L da pista, próximos ao prolongamento da linha central da pista.

As peças da aeronave estavam espalhadas por mais de 75 metros em uma única rua, com algumas partes nos telhados das casas adjacentes. As figuras abaixo descrevem a localização do local do acidente, com referência ao JIAP em uma imagem do Google Earth, e vista aérea do local do acidente.

Imagem: AAIB

Imagem: AAIB

Mapeamento e identificação de peças de aeronaves

A maioria das peças da aeronave estava localizada no lado sul da rua. As alturas dos edifícios estão entre 9 metros e 11 metros. As imagens abaixo apresentam uma visão geral do layout das várias partes da aeronave encontradas na rua pela equipe de investigação.

As peças identificadas em verde estavam localizadas nos telhados dos edifícios adjacentes à rua. As peças identificadas em laranja estavam localizadas no chão. A maioria das peças, no entanto, foi movida durante as operações de busca e salvamento.

Imagem: AAIB

Legenda:

  • A: Ponto de impacto
  • B: Rodas do trem de pouso direito
  • C: Motor 1 e asa esquerda
  • D: Estabilizador vertical
  • E: Cone da APU
  • F: Motor 2
  • G: Cockpit
  • H: Asa direita
  • I: Avionicos
  • 1: Porta de passageiros
  • 2: Admissão da APU
  • 3: Carenagens de flap
  • 4: Painéis de estabilizador horizontal
  • 5: Asa esquerda
  • 6: Ponta da asa esquerda
  • 7: Painéis de estabilizador horizontal
  • 8: Estabilizador horizontal esquerdo
  • 9: Posta de passageiros
  • 10: Peças do trem de pouso esquerdo
  • 11: Slat esquerdo
  • 12: Painéis de fuselagem
  • 13: Trem de pouso esquerdo
  • 14: Pneu do trem de pouso esquerdo
  • 15: Cone de cauda
  • 16: Asa direita
  • 17: Peça do trem de pouso de nariz
  • 18: Parafuso de trimagem do estabilizador horizontal
  • 19: Estrutura do trem de pouso de nariz
  • 20: Porta de carga e fuselagem traseira
  • 21: Estrutura superior do trem de pouso principal direito
  • 22: Ponta de asa
  • 23: RAT
  • 24: Trem de pouso de nariz

Imagem: AAIB

Imagem: AAIB

Imagem: AAIB

O layout das peças da aeronave no local do acidente é consistente com a queda de uma aeronave que atinge os edifícios de ambos os lados da rua em baixa velocidade. A posição do THSA (Atuador Ajustável do Estabilizador Horizontal) antes do impacto foi determinada em 2,8 graus com o nariz para cima.

De acordo com a Rudder Travel Limiting Unit (Unidade Limitadora de Deslocamento do Leme), a velocidade da aeronave antes do impacto era inferior a 150 nós IAS (Velocidade do Ar Indicada). Várias descobertas indicam uma configuração estendida do trem de pouso no momento do impacto. O mecanismo de Free Fall (queda livre) para abaixar os trens de pouso não foi utilizado.

A configuração dos slats / flaps foi determinada como estando os slats na posição 1 (18 graus) e os flaps totalmente retraídas (0 graus). A RAT (turbina auxiliar que gera energia a partir de uma pequena hélice exposta ao fluxo de ar) foi vista estendida em capturas de imagem do CCTV (Circuito Fechado de TV) antes do impacto.

Ambos os motores mostraram evidência de incêndio externo. A condição visível das pás dos fans era consistente com os motores estarem em baixa velocidade de rotação no momento do impacto, provavelmente não produzindo nenhum impulso.

A transfer gearbox e o drain mast reservoir, localizados na parte inferior do motor, apresentavam marcas de atrito com superfície plana e rígida, deslocamento de material e perda de material. Era consistente com as filmagens do CCTV, mostrando a parte inferior do motor esfregando a pista durante a primeira tentativa de pouso.

O air intake flap actuator da APU não estava na posição “retraída”, consistente com a APU não sendo usada no momento do impacto, ou seja, não fornecendo energia elétrica e pressão de ar sangrado.

Algumas peças recuperadas da pista 25L foram identificadas como peças de motor CFM56-5B e da nacele do A320, consistentes com os vídeos do CCTV do aeroporto mostrando a parte inferior da nacele e os motores impactando a pista durante a primeira tentativa de pouso.

Remoção de destroços e coleta de evidências vitais

Vários componentes da aeronave foram identificados e removidos do local do acidente. Poucos componentes foram considerados vitais para a análise e foram preservados.

O Gravador de Dados de Voo (FDR), o Gravador de Voz do Cockpit (CVR) e os computadores do Sistema Avançado de Aviso de Proximidade (EGPWS), do Gravador de Acesso Rápido (QAR), do Concentrador de Dados de Controles de Voo (FCDC) e da Unidade de Referência Inercial de Dados Aéreos (ADIRU) foram coletados dos destroços e foram destinados à análise avançada, no BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses, o órgão de investigação de acidentes da França). As imagens abaixo mostram destroços no local do acidente:

Imagem: AAIB

Alguns componentes eletrônicos / partes vitais (que podem ser necessários para análises avançadas durante o estágio posterior da investigação) foram preservados e armazenados no escritório do AAIB Camp em Karachi. Outras partes importantes, incluindo os dois motores, foram colocadas no local de armazenamento de destroços em uma pista abandonada no JIAP, perto do Hangar Shaheen.

Atividade de leitura de FDR / CVR no BEA

FDR, CVR, EGPWS, QAR, FCDC e ADIRU foram transportados para o BEA sob a custódia pessoal do investigador responsável, em um voo especial em 01 de junho de 2020. Abertura do FDR e do CVR, verificações elétricas e trabalhos técnicos relacionados foram realizados em 02 de junho de 2020 na presença do investigador responsável.

O CVR foi danificado durante o incêndio pós-impacto, portanto, o cabo de conexão (cabo flexível) e o conector foram queimados. Isso exigiu a abertura do módulo protegido e a remoção das placas de circuito, exame microscópico visual, verificações elétricas e depois a leitura em outro hardware.

O FDR estava em bom estado, portanto, sua abertura e leitura eram comparativamente simples. Uma gravação de toda a atividade foi salva de acordo com as práticas recomendadas.

FDR e CVR – Imagem: AAIB

Após a leitura e validação dos dados, discussões iniciais e análises preliminares foram realizadas no BEA entre 02 e 05 de junho de 2020. A análise avançada está em andamento no BEA e os relatórios detalhados devem ser fornecidos em conformidade.

A gravação do CVR foi considerada de boa qualidade e abrangeu o voo completo. No entanto, o FDR incluiu os dados de voo apenas até o período em que a energia elétrica não estava mais disponível para o FDR. Isso está em conformidade com sua limitação projetada.

Descobertas preliminares

A investigação, até o momento seguindo as evidências disponíveis, ou seja, leituras de FDR / CVR (avaliação preliminar), filmagens de câmeras do CCTV / Segurança no JIAP e dados de radar do “Karachi Approach”, etc, revelaram e validaram como descobertas preliminares:

(a) As condições meteorológicas relatadas nos aeródromos de origem, em rota e de destino eram adequadas para realizar o voo;

(b) Em 22 de maio de 2020, o voo PIA PK8303 decolou do AIIAP Lahore às 13:05 (conforme gravação / transcrição do ATC de Lahore). Partida de Lahore e voo de cruzeiro foram sem intercorrências. A tripulação não seguiu a fraseologia padrão e não observou os aspectos de CRM (Gestão de Recursos de Cabine/Equipe) durante a maior parte do voo;

(c) O “Controle de Área Leste de Karachi” liberou o PK8303 para o procedimento de chegada “Nawabshah 2A” (STAR – Rota de chegada padrão do terminal, conforme publicado na AIP e JEPPESEN) e recomendou que se esperasse uma aproximação ILS para a pista 25L. Mais tarde, o voo foi liberado, a critério do piloto, para voo direto até MAKLI (um ponto de referência a 15 milhas náuticas na radial 075 do VOR Karachi) e descer para o FL100, e posteriormente liberado para o FL50. A aeronave mudou para o controle “Karachi Approach” e foi liberada para descer ainda mais, a 3000 pés, quando atingisse MAKLI;

(d) A aeronave acabou acima do perfil de descida necessário. Em MAKLI, a aeronave estava a 9780 pés e a cerca de 245 nós de velocidade indicada. Para gerenciar a descida e perder a altura adicional, o modo “OPEN DES” foi selecionado via FCU, os dois pilotos automáticos foram desengajados e os spoilers (freios de velocidade) foram estendidos;

(e) O “Karachi Approach” solicitou à tripulação “confirme trajetória confortável para descer” e mais tarde aconselhou a fazer orbita, para que a aeronave pudesse ser ajustada no perfil de descida necessário. Nenhuma órbita foi executada e o esforço para interceptar o glide slope e o localizador (de ILS) foi continuado. O FDR indicou ação de abaixar o trem de pouso a 7221 pés, a cerca de 10,5 milhas náuticas da pista 25L;

(f) O “Karachi Approach” aconselhou repetidamente (duas vezes para interromper a aproximação e uma para alertar) sobre altura excessiva. A aproximação de aterrissagem não foi descontinuada. No entanto, o FDR mostra a ação de recolher os trens de pouso a 1740 pés, seguida pela retração dos freios de velocidade (a uma distância ligeiramente inferior a 05 milhas náuticas da pista 25L). Nesse momento, a aeronave havia interceptado o localizador e a inclinação da descida. Os slats 1 foram selecionados a 243 nós de velocidade indicada. Os avisos de velocidade excessiva e EGPWS foram acionados;

(g) A figura abaixo mostra alguns parâmetros dos dados de FDR e o primeiro perfil de aproximação da aeronave (em azul) em comparação com o perfil de aproximação necessário (em vermelho).

Nota: Para a trajetória de descida, a altitude foi alterada no gráfico para começar a partir de 84 pés, a fim de corresponder à altitude da pista no local do impacto com o solo.

Imagem: AAIB

(h) Com a aproximação continuada, o “Karachi Approach”, em vez de mudar a aeronave para o “Controle Aeródromo”, solicitou autorização de aterrissagem por telefone ao “Controle Aeródromo”. O “Controle Aeródromo” transmitiu uma autorização de aterrissagem da aeronave (sem observar a anormalidade de que os trens de pouso não foram estendidos) para o “Karachi Approach”. Posteriormente, o “Karachi Approach” liberou a aeronave para pousar;

(i) A 500 pés, o FDR indica: trem de pouso retraído, configuração de slats / flaps na posição 3, velocidade do ar 220 nós IAS, taxa de descida 2000 pés/min. De acordo com as gravações do FDR e do CVR, vários avisos e alertas, como velocidade excessiva, trem de pouso não abaixado e alertas de proximidade do solo, foram desconsiderados. O pouso foi realizado com os trens de pouso retraídos. A aeronave tocou a superfície da pista com seus motores. A tripulação de voo aplicou a potência reversa do motor e iniciou uma ação de frenagem. Os dois motores esfregaram a pista em vários locais, causando danos aos dois. As figuras a seguir mostram os motores da aeronave tocando a pista e mostram faíscas devido ao atrito, e também as marcas na pista;

Imagem: AAIB

(j) O “Controle Aeródromo” observou o arrastar dos motores na pista, mas não comunicou essa anormalidade à aeronave. A informação foi transmitida para o “Karachi Approach” por telefone. Posteriormente, o “Karachi Approach” também não retransmitiu essa anormalidade para a aeronave;

(k) O pouso foi descontinuado e foi executada uma arremetida. A gravação do FDR indica uma breve ação da seleção da alavanca do trem de pouso para a posição abaixada, seguida imediatamente pelo seu movimento para a posição de retração. A intenção de adotar outra aproximação ILS para aterrissagem na pista 25L foi transmitida, no entanto, pouco depois da partida, os dois motores falharam um a um. A Ram Air Turbine (RAT) foi aberta para alimentar os sistemas essenciais. A gravação de dados do FDR parou durante esse período de tempo (conforme a limitação projetada). A aeronave não conseguiu manter a altura necessária. A tripulação declarou a situação de emergência em que ambos os motores foram perdidos e transmitiu uma chamada “Mayday”. Evidências dos destroços indicam razões para a falha do motor direito, no entanto, o motor esquerdo requer um exame mais aprofundado, e o trem de pouso em posição estendida não demonstrou nenhum mau funcionamento do sistema do trem de pouso;

(l) A aeronave caiu a cerca de 1340 metros da pista 25L. Foi um impacto de baixa velocidade com alto ângulo de ataque, com a configuração da aeronave indicando trens de pouso estendidos, slats na posição 1 e flaps retraídos. Essa configuração foi verificada e documentada a partir dos destroços no local do acidente, já que a gravação de dados do FDR havia parado mais cedo;

(m) A aeronave havia sido considerada aprovada para o referido voo; o exame necessário dos registros / documentos de manutenção da aeronave está em andamento. O comandante e o primeiro oficial eram adequadamente qualificados e experientes para realizar o referido voo; o escrutínio necessário dos registros / documentos das tripulações está em andamento.

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Caminho a seguir

O curso adicional do processo de investigação pode incluir (mas não limitado a) análise avançada de FDR e CVR, análise técnica avançada relacionada de componentes de aeronaves / motores, e exploração por razões e causas das anomalias descobertas até agora, e também de outras deficiências que possam ser revelado durante parte posterior da investigação.

Isso pode incluir a realização de várias atividades na AAIB, além de interações / visitas profundas às organizações relevantes para determinar possíveis causas e identificar recomendações de segurança proporcionadas. A visão geral das atividades planejadas (previstas até agora) relacionadas ao processo de investigação restante é a seguinte:

(a) Escrutínio e análise dos registros das tripulações relacionadas à sua aptidão médica, licenciamento, registros de treinamento e documentos pessoais e informações sobre os períodos de programação / descanso da tripulação durante o último mês e as últimas 72 horas. Da mesma forma, os registros de ATCOs relacionados a licenciamento, treinamento, aptidão e categorização médicas, registros de serviço e da programação de trabalho estão sob escrutínio e análise na AAIB.

(b) Os documentos da aeronave (isto é, de motores, APU e cadernetas técnicas, Cheque A-1, Cheque A-3, Folhas de Verificação Diárias, Folhas de Verificação Semanais e registros do Check-C, Caderneta de Cabine, etc) também estão sob escrutínio e análise na AAIB.

(c) O layout e a análise dos destroços da aeronave estão em processo para qualquer análise prévia de natureza técnica para o respectivo padrão de falha dos componentes e/ou motores da aeronave. Componentes de importância vital foram preservados. A decisão da exigência de tal análise avançada dependerá da análise detalhada do FDR e do CVR.

(d) A aeronave permaneceu no solo por 46 dias (de 22 de março a 06 de maio de 2020) durante a quarentena da Covid 19, devido a restrições nas operações de voo. O escrutínio dos registros de manutenção antes da liberação da aeronave para voo normal está em processo pela AAIB, para avaliar a adequação das ações de manutenção.

(e) A análise crítica das ações / decisões dos ATCOs do “Karachi Approach” e no “Controle Aeródromo” será realizada à luz das normas e práticas recomendadas da ICAO, dos procedimentos adotados pela Diretoria de Operações da CAA e da supervisão de aspectos importantes pela Direção dos Regulamentos do Espaço Aéreo e dos Aeródromos (DAAR) da CAA.

(f) Análise crítica do monitoramento do desempenho dos pilotos pela PIA para abordagens estabilizadas, uso de ferramentas de análise FDM, mecanismo de treinamento de CRM e supervisão de sessões de simulador etc. e supervisão regulatória relacionada pela Direcção de Padrões de Vôo (DFS) da CAA, será realizada e exigirá visitas detalhadas dos departamentos relevantes da PIA e CAA.

(g) A avaliação do Sistema de Gerenciamento de Segurança da PIA e do Programa de Estado de Segurança (SSP) da CAA para a supervisão de segurança dos operadores e a avaliação do Sistema de Gerenciamento de Segurança e Qualidade (SQMS) para a supervisão de segurança da Direção de Operações da CAA serão realizadas pela AAIB.

(h) A avaliação das ações médicas pré-voo e a resposta inicial pós-acidente por parte da CAA também estão em andamento na AAIB.

O caminho a seguir também deve incluir a colaboração com os ACCREPs (Representantes Acreditados) do BEA e do NTSB. As atividades previstas incluem análise / reconstrução do perfil de voo da aeronave após o tempo em que os dados do FDR não estão disponíveis, discussão sobre as ações e decisões durante as várias etapas de todo o voo e relatórios detalhados do FDR e do CVR, etc.

Sumário

Este relatório fornece fatos que foram determinados até o momento da publicação. Inclui uma breve visão geral do processo de investigação (tarefas realizadas até o momento), resumo de algumas das descobertas importantes e uma visão geral do processo de investigação restante.

Será seguido de uma análise avançada das causas profundas e um relatório final preliminar será compilado, que será posteriormente divulgado aos ACCREPs de acordo com as disposições relevantes do Anexo 13 da ICAO. Após os comentários dos ACCREPs, o Relatório Final será submetido à Divisão de Aviação, para aprovação e divulgação.

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Murilo Bassetohttp://www.aeroin.net
Formado em Engenharia Mecânica e Pós-Graduando em Engenharia de Manutenção Aeronáutica, possui mais de 6 anos de experiência na área controle técnico de manutenção aeronáutica.

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