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Cerca de 4 meses atrás, reportamos um incidente de solo no qual um turboélice Bombardier Dash 8-Q400, ainda com pintura e matrícula F-JECK da falida companhia aérea inglesa Flybe, colidiu com um jato regional Embraer 145 de matrícula G-SAJS, da escocesa Loganair, no final da tarde do dia 16 de junho.
Na ocasião, uma câmera do circuito interno de segurança do aeroporto (CCTV) registrou o momento em que o Dash 8 atingiu e levantou o ERJ-145, felizmente sem ninguém se ferir na ocorrência.
Agora, a Agência de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB – Air Accidents Investigation Branch) emitiu seu relatório sobre as informações levantadas e as conclusões a que chegou, incluindo a constatação de que uma remoção inadvertida dos calços da roda do turboélice levou ao incidente. Veja a seguir as informações publicadas.
Remoção de calços
O relatório descreve que as evidências indicam que um mal-entendido levou o despachante a acreditar que havia autorização do comandante para remover os calços das rodas principais.
O despachante estava ciente de que as rodas do nariz deveriam permanecer calçadas até que os motores fossem ligados. No entanto, após a oferta de assistência do representante ao despachante, uma falha de comunicação parece ter levado à remoção inadvertida dos calços da roda do nariz.
Ambos os pilotos afirmaram que nenhuma permissão para a remoção do calço foi dada. A remoção dos calços passou despercebida pelos pilotos, e o despachante também não percebeu que os calços haviam sido removidos das rodas do nariz.
Na chegada à aeronave, os pilotos seguiram o procedimento normal de checar se as rodas estavam calçadas e, na sequência, sem a visão deles, os calços foram então removidos. As subsequentes inspeções gerais dos pilotos não exigiram que eles verificassem os calços e, portanto, sua atenção não teria sido atraída para eles.
Cientes de que a aeronave não voava há algum tempo, seu foco teria sido predominantemente garantir que nenhum item do checklist fosse omitido. Isso pode ter deixado menos capacidade de perceber qualquer coisa adicional que eles não estavam especificamente procurando ou esperando.
O CCTV mostrou o representante auxiliando o despachante a remover os calços das rodas direitas do trem de pouso e ajudando a carregar os 12 calços no veículo. O despachante não removeu os calços da roda do nariz e afirmou que não esperava que fossem removidos por outra pessoa, portanto não tinha razão para concentrar a atenção neles neste momento.
O fato de que 12 calços, em vez de 8, foram carregados no veículo não foi registrado como estando em desacordo com essas expectativas. Depois que os calços foram carregados no veículo, sua atenção provavelmente se concentraria em sua próxima tarefa, que era o preenchimento da folha de carga pelos pilotos.
Sistema de freio
O sistema de freio de estacionamento foi pressurizado para 3.000 psi quando os motores foram operados quatro dias antes do acidente. No entanto, não era incomum que a pressão diminuísse com o tempo enquanto as aeronaves DHC-8-402 estavam estacionadas,
O AMM (Manual de Manutenção) afirma que, em duas horas, a pressão pode reduzir em até 1.900 psi. A evidência dos walkarounds dos pilotos e a fotografia do acumulador de freio, tirada após o evento, mostraram que a pressão hidráulica do freio de estacionamento não poderia ser maior que a pressão de pré-carga do acumulador de cerca de 500 psi.
Portanto, para estabelecer a pressão hidráulica no sistema de freio de estacionamento, seria necessário ter verificado o MFD (Display Multi-funcional da cabine), mas os pilotos não foram obrigados a fazer isso até o final das verificações de inicialização da aeronave quando eles estivessem prontos para ligar os motores.
A aeronave foi estacionada em um declive inferior a 1° e, após a retirada inicial dos calços das rodas, não se moveu para frente. Isso indica que havia pressão residual no sistema hidráulico do freio de estacionamento neste momento, mas que poderia ter sido inferior aos 400 psi necessários para manter a aeronave em uma inclinação de 7°.
Cerca de 45 minutos depois, a aeronave começou a rolar para a frente, momento em que o comandante percebeu que a pressão do sistema hidráulico do freio de estacionamento no MFD indicava 0 psi.
Não houve evidência de um efeito externo, como uma rajada de vento ou fluxo de ar de uma aeronave em manobra próxima, que fizesse a aeronave começar a se mover. Portanto, o movimento da aeronave parece ter sido coincidente com a redução da pressão do freio a zero.
Como nem os sistemas hidráulicos 1 e 2 estavam pressurizados, a aplicação do freio de estacionamento e a operação dos sistemas normais de frenagem e direção da roda do nariz foram ineficazes para parar ou alterar a trajetória da aeronave.
Risco de lesão
A AAIB relata que ninguém ficou ferido durante o acidente, entretanto, o resultado poderia ter sido diferente. Os engenheiros e despachantes colocaram-se em risco ao tentar parar a aeronave e poderiam ter sido atingidos por ela.
Aeronaves em manobra nas proximidades e seus pilotos e passageiros também estavam em risco, com um helicóptero Sikorsky S92 taxiando pouco antes de G-JECK passar pela pista de taxiamento.
Os investigadores também descrevem que foi uma sorte que não havia pessoas a bordo do Embraer 145 e que os pilotos do Dash 8 não ficaram feridos.
Conclusão
Os investigadores concluem o relatório descrevendo que o turboélice rolou de sua posição de estacionamento e atingiu o Embraer porque os calços da roda do nariz foram removidos inadvertidamente, e também porque a pressão hidráulica no acumulador do freio de estacionamento havia se esgotado ao longo de vários dias a ponto de ser incapaz de evitar que a aeronave se movesse na inclinação de 1°.
Informações pela AAIB
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