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Um incidente em voo envolvendo um Airbus A380, um Bombardier DHC-8 e um Boeing 737 teve seu relatório final de investigação divulgado nesta semana pelo Australian Transport Safety Bureau (ATSB), revelando detalhes sobre como tudo aconteceu e sobre as conclusões a que chegaram os investigadores da grave ocorrência.
Acompanhe a seguir as informações apresentadas no relatório.
Como tudo ocorreu
Na manhã de 9 de fevereiro de 2020, uma aeronave Airbus A380, registrada sob a matrícula 9V-SKQ, estava sendo operada pela companhia aérea Singapore Airlines em um serviço regular de passageiros de Singapura para Sydney, na Austrália. O comandante era o piloto voando e o primeiro oficial (FO) era o piloto de monitoramento.
Antes e durante o voo, notando a deterioração das condições meteorológicas em Sydney, a tripulação de voo (pilotos) fez um briefing (uma conversa) sobre a realização de uma possível aproximação perdida, seguindo o procedimento de aproximação perdida publicado na carta aeronáutica.
Na chegada a Sydney, a tripulação de voo foi liberada pelo controle de tráfego aéreo (ATC) para uma aproximação pelo sistema de aterrissagem por instrumentos (ILS) para a pista 16 direita (16R). Por volta de 11h22, enquanto se aproximava e descia cruzando cerca de 1.000 pés, o A380 encontrou windshear (vento forte cisalhante).
A tripulação de voo iniciou o procedimento de recuperação de windshear e, em resposta, iniciou uma aproximação perdida (arremetida), que incluiu a aplicação de potência de decolagem/arremetida, flaps estendidos e uma razão de subida de 3.000 pés por minuto.
Às 11h23, a tripulação de voo avisou ao ATC que eles estavam “arremetendo devido a windshear“. O controle de tráfego aéreo respondeu à tripulação de voo e os instruiu a virar à direita em um rumo de 270° e manter 3.000 pés de altitude.
O FO cotejou (repetiu as instruções do ATC), porém, omitindo a parte sobre a direção da curva. O ATC não corrigiu a leitura incompleta do piloto.
A tripulação de voo acreditava ter ouvido o ATC instruí-los a virar à esquerda. Eles também estavam esperando que o ATC emitisse essa instrução para virar à esquerda assim que eles tivessem concluído o procedimento de aproximação perdida publicado, para que pudessem evitar a meteorologia significativa e o tráfego de aeronaves a oeste de Sydney.
A tripulação de voo, portanto, começou a virar a aeronave para a esquerda, cruzando a trajetória de aproximação da pista paralela 16 esquerda (16L).
O controle de tráfego aéreo notou a aeronave virando na direção oposta à instrução e, 30 segundos após emitir a instrução de virada, questionou a tripulação de voo se a aeronave estava virando à direita. O FO respondeu que a aeronave não estava virando à direita. Durante este tempo, o ATC teve comunicações contínuas com outra aeronave.
Às 11h24:17, o ATC instruiu a tripulação de voo a virar a aeronave em um rumo de 060° e, 19 segundos depois, emitiu um alerta de segurança. O alerta de segurança avisou a tripulação de voo sobre uma aeronave Bombardier DHC-8 em sua posição de 12 horas, a cerca de 6 milhas (11 km) de distância e na aproximação à pista 16L.
Às 11h24:40, o ATC instruiu a tripulação de voo do DHC-8 para virar à direita para manter a separação com o A380. Isso posteriormente resultou em uma perda de separação entre o DHC-8 e uma aeronave Boeing 737 na aproximação à pista 16R.
A distância mínima entre as duas aeronaves foi reduzida para 2,6 milhas náuticas (4,8 km) lateralmente e 1.300 pés (396 metros) verticalmente. A figura a seguir mostra as trilhas representativas das aeronaves no momento do incidente.
O Manual de Serviços de Tráfego Aéreo define que, para duas aeronaves em aproximações visuais paralelas independentes, a separação necessária deve ser de 3 milhas náuticas (5,6 km) horizontalmente ou 1.000 pés (305 metros) verticalmente.
No entanto, a Airservices Australia informou que, de acordo com a seção 9.7.5.2 do manual, para determinar se uma aeronave passou de um nível de voo na descida, uma tolerância de segurança de 400 pés é necessária em relação à altitude da aeronave mostrada na tela de situação do controlador de tráfego.
Com base na tolerância de 400 pés, ocorreu uma perda de separação quando o Boeing 737 e o DHC-8 estavam dentro de 3 milhas náuticas lateralmente e menos de 1.400 pés verticalmente.
Análises da investigação
Carga de trabalho e instruções mal-entendidas
Carga de trabalho é considerada ‘a função que relaciona os recursos mentais exigidos por uma tarefa e os recursos fornecidos pelo operador humano’. Considerando que a quantidade de informações com que a tripulação de voo pode lidar a qualquer momento é limitada, especialmente durante fases da carga de trabalho do voo, é possível exceder a capacidade de processamento individual, aumentando o risco de erros.
A fase de aproximação do voo está associada a uma alta carga de trabalho para a tripulação de voo mesmo durante operações normais. A tripulação de voo do A380 estava enfrentando um nível significativamente mais alto de carga de trabalho do que o que é normalmente experimentado durante uma aproximação normal, devido à meteorologia e conduzindo um procedimento de recuperação de windshear, seguindo o procedimento publicado de aproximação perdida para a pista 16R em Sydney.
Isso envolveu o gerenciamento de uma aeronave em estado de alta energia, que incluiu a aplicação potência de decolagem/arremetida, flaps estendidos e uma razão de subida de 3.000 pés por minuto. Além disso, havia também o requisito publicado de aproximação perdida para a pista 16R em Sydney para nivelar a 3.000 pés, exigindo que a tripulação de voo reconfigure a aeronave em menos de um minuto.
A tripulação de voo também não esperava receber uma instrução do ATC antes de completar o procedimento de aproximação perdida publicado e a instrução para virar à direita foram contrários às suas expectativas. Isso, combinado com a carga de trabalho significativamente aumentada, provavelmente contribuiu para que eles entendessem mal as instruções do ATC.
Cotejamento
A tripulação de voo omitiu a direção da curva durante o cotejamento (releitura da instrução do ATC) e o ATC não corrigiu a leitura incompleta da tripulação de voo. Uma leitura incompleta não corrigida pode levar a um desvio não intencional da instrução do ATC e não pode ser detectado até que o controlador observe visualmente o desvio.
Além disso, a ausência do ATC corrigindo um cotejamento é percebida pela maioria das tripulações de voo como uma confirmação implícita de que a leitura foi correta. Pesquisas sugerem que ‘erros de omissão amplamente associados a diversos aspectos do gerenciamento de tarefas simultâneas, quando não detectados ou corrigidos, são uma grande ameaça à segurança da aviação’.
Neste incidente, a releitura incompleta pela tripulação de voo e a ausência de uma correção de releitura pelo ATC foi uma oportunidade perdida de identificar e corrigir a instrução mal interpretada. Isso acabou resultando na tripulação de voo virando a aeronave na direção oposta àquela instruída.
Fatores contribuintes
A partir das evidências disponíveis, as seguintes descobertas são feitas pelos investigadores com relação à não-conformidade operacional envolvendo a aeronave Airbus A380 de registro 9V-SKQ, em 9 de fevereiro de 2020:
- A tripulação de voo ouviu mal uma instrução de curva do controle de tráfego aéreo, provavelmente devido a uma combinação de alta carga de trabalho da cabine associada à aproximação perdida e sua direção de curva esperada;
- A tripulação de voo omitiu a direção da curva durante a releitura, que não foi corrigida pelo controle de tráfego aéreo. A ausência da correção de releitura pelo controle de tráfego aéreo, combinada com a instrução de curva mal ouvida, resultou na aeronave sendo virada na direção errada.
Ação da companhia aérea
Após uma investigação interna sobre o incidente, a Singapore Airlines emitiu um aviso aos seus tripulantes de voo, destacando estratégias para gerenciar situações de alta carga de trabalho, bem como reiterando a importância de releituras corretas e confirmação do ATC.
Para acessar o relatório na íntegra, clique aqui.
Informações da ATSB
